Neuropatía Diabética: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
Signos y Síntomas
La neuropatía periférica diabética se presenta con síntomas variables según las fibras nerviosas afectadas, siendo hasta 50% de los casos asintomáticos pero igualmente en riesgo de complicaciones. 1, 2
Neuropatía Periférica Distal Simétrica
- Fibras pequeñas: Dolor, ardor, hormigueo (disestesias) como síntomas tempranos más comunes 1
- Fibras grandes: Entumecimiento, pérdida de sensación protectora, pérdida de sensación vibratoria 1
- Riesgo crítico: La pérdida de sensación protectora aumenta significativamente el riesgo de ulceración del pie 1
Neuropatía Autonómica Cardiovascular
- Etapas tempranas: Completamente asintomática, detectada solo por disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con respiración profunda 1
- Enfermedad avanzada: Taquicardia en reposo (>100 lpm), hipotensión ortostática (caída de presión sistólica o diastólica) 1
- Importancia pronóstica: Se asocia con mortalidad independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular 1
Manifestaciones Autonómicas Adicionales
- Gastrointestinales: Gastroparesia, constipación, diarrea, incontinencia fecal 1
- Genitourinarias: Disfunción eréctil, eyaculación retrógrada en hombres; disminución del deseo sexual, dolor durante el coito en mujeres; disfunción vesical, incontinencia urinaria 1
- Otras: Hipoglucemia inadvertida, disfunción sudomotora 1
Diagnóstico
Tamizaje Inicial
Todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben evaluarse al momento del diagnóstico, y los pacientes con diabetes tipo 1 después de 5 años del diagnóstico, con evaluaciones anuales subsecuentes. 1, 2
Evaluación Clínica Específica
- Historia clínica cuidadosa: Documentar duración del dolor, características (ardor, hormigueo, entumecimiento), distribución 1
- Función de fibras pequeñas: Sensación de pinchazo y temperatura 1
- Función de fibras grandes: Percepción vibratoria con diapasón de 128-Hz 1
- Sensación protectora: Prueba con monofilamento de 10-g anualmente en todos los pacientes 1
Exclusión de Otras Causas
La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión; deben descartarse otras etiologías tratables. 1, 2
Causas alternativas a considerar:
- Tóxicos: Alcohol, medicamentos neurotóxicos (quimioterapia) 1
- Deficiencias: Vitamina B12 1, 2
- Endocrinas: Hipotiroidismo 1, 2
- Sistémicas: Enfermedad renal, malignidades (mieloma múltiple), infecciones (VIH) 1
- Inmunológicas: Neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, vasculitis 1
Cuándo Referir a Neurología
- Raramente necesario: Excepto cuando las características clínicas son atípicas o el diagnóstico es incierto 1
- No se requiere rutinariamente: Pruebas electrofisiológicas no son necesarias para el diagnóstico estándar 1
Tratamiento
Pilar Fundamental: Control Glucémico
Optimizar el control glucémico es el único tratamiento que previene o retrasa el desarrollo de neuropatía en diabetes tipo 1 y enlentece la progresión en diabetes tipo 2. 1, 2
- Meta de HbA1c: 6-7% según las guías de la Asociación Americana de Diabetes 2
- Evidencia más fuerte: Control glucémico cercano a lo normal implementado temprano en el curso de la diabetes previene efectivamente la neuropatía periférica y autonómica en diabetes tipo 1 1
- Diabetes tipo 2: La evidencia es menos robusta pero algunos estudios demuestran enlentecimiento modesto de la progresión sin reversión de la pérdida neuronal 1
Control de Factores de Riesgo Cardiovascular
- Presión arterial: Optimizar control para reducir riesgo o enlentecimiento de progresión de neuropatía diabética 1, 2
- Lípidos: Controlar hiperlipidemia, factor clave en el desarrollo de neuropatía en diabetes tipo 2 1, 2
- Modificaciones de estilo de vida: Dieta y ejercicio deben implementarse 2
Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático
Pregabalina, duloxetina o gabapentina son los tratamientos farmacológicos de primera línea recomendados para el dolor neuropático diabético. 1, 2
Opciones de Primera Línea
- Dosis: 100-200 mg tres veces al día (dosis máxima recomendada 600 mg/día)
- Evidencia FDA: Mejoría estadísticamente significativa en puntajes de dolor y proporción de pacientes con ≥50% de reducción del dolor
- Inicio de efecto: Algunos pacientes experimentan disminución del dolor desde la semana 1
- Dosis: 60-120 mg diarios (aprobada por FDA)
- Evidencia FDA: Mejoría estadísticamente significativa en puntajes de dolor en estudios de 12 semanas
- Inicio de efecto: Algunos pacientes experimentan disminución del dolor desde la semana 1
- Alternativa de primera línea con eficacia comparable
Opciones Alternativas
Antidepresivos tricíclicos 1, 2:
- Amitriptilina 25-75 mg/día o imipramina 25-75 mg/día según el Colegio Americano de Cardiología
- NNT bajo (1.5-3.5) pero efectos secundarios significativos
- Monitoreo cuidadoso: Efectos anticolinérgicos, sedación
Bloqueadores de canales de sodio 1:
- Carbamazepina 200-800 mg/día
- Monitoreo cuidadoso de problemas cardíacos
Inhibidores de recaptura de serotonina-norepinefrina 1:
- Venlafaxina 150-225 mg/día
Cuándo Referir a Especialista
Referir a neurólogo o especialista en dolor cuando el control del dolor no se logra dentro del alcance de la práctica del médico tratante. 1
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Limitaciones del Tratamiento Farmacológico
Todos los tratamientos farmacológicos, excepto el control glucémico estricto, son únicamente sintomáticos y no afectan la progresión natural de la pérdida de fibras nerviosas. 2
Errores Comunes a Evitar
- No descartar otras causas: Fallar en excluir deficiencia de B12, hipotiroidismo, enfermedad renal puede llevar a manejo inadecuado 2
- Manejo solo sintomático: Depender únicamente del manejo de síntomas sin abordar el control glucémico subyacente empeora los resultados 2
- Omitir exámenes del pie: No realizar exámenes regulares del pie en pacientes con neuropatía diabética aumenta el riesgo de ulceración y complicaciones 2
- Ignorar casos asintomáticos: Hasta 50% de la neuropatía periférica diabética es asintomática pero aún aumenta el riesgo de ulceración del pie 1, 2
Manejo de Neuropatía Autonómica
- Gastroparesia: Descartar otras causas de síntomas gastrointestinales superiores antes de considerar diagnóstico; el estándar de oro es medición del vaciamiento gástrico con escintigrafía 1
- Disfunción vesical: Evaluar función vesical en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, pielonefritis, incontinencia o vejiga palpable 1