What is a suitable second-line antitubercular regimen for a patient with a tomographic pattern compatible with tuberculosis who cannot use first-line DOTBAL (Directly Observed Treatment, Short-Course, using drugs such as D- dexamethasone is not used, but rather Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, and possibly Streptomycin) regimen?

Esquema de Segunda Línea para Tuberculosis Resistente

Para una mujer de 41 años con patrón tomográfico compatible con tuberculosis que no puede usar el esquema DOTBAL de primera línea, debe iniciarse un régimen individualizado de segunda línea que incluya obligatoriamente los tres fármacos del Grupo A de la OMS: bedaquilina, linezolid y levofloxacino/moxifloxacino, complementados con al menos un fármaco del Grupo B para asegurar un mínimo de 4-5 medicamentos efectivos. 1, 2

Composición del Régimen Recomendado

Fármacos del Grupo A (Incluir los 3 obligatoriamente)

Estos forman la columna vertebral del tratamiento y deben incluirse todos si es posible: 1, 2

• Levofloxacino: 750-1000 mg cada 24 horas (preferido sobre moxifloxacino por menos eventos adversos y menor prolongación del QTc) 2

  • Alternativa: Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas 1

• Bedaquilina: 400 mg diarios durante 2 semanas, luego 200 mg tres veces por semana durante al menos 22 semanas (puede extenderse más allá de 6 meses si es necesario con monitoreo cuidadoso) 1, 3

• Linezolid: 600 mg cada 24 horas (puede reducirse a 300 mg diarios si aparece toxicidad, especialmente mielosupresión o neuropatía) 1, 3

Fármacos del Grupo B (Incluir al menos 1)

Si solo se usan uno o dos fármacos del Grupo A, deben incluirse ambos fármacos del Grupo B: 1

• Clofazimina: 100 mg cada 24 horas 1
• Cicloserina o Terizidona: 10-15 mg/kg cada 24 horas (dosis máxima 1000 mg) 1

Fármacos del Grupo C (Agregar si no se completan 4-5 fármacos efectivos con Grupos A y B)

• Etambutol: 15-20 mg/kg cada 24 horas (dosis máxima 800-1600 mg según peso corporal) 1
• Pirazinamida: 25 mg/kg cada 24 horas (dosis máxima 2000 mg) 1
• Etionamida/Protionamida: Solo si el aislado es documentadamente susceptible 2
• Ácido para-aminosalicílico (PAS): Solo si no hay fármacos más efectivos disponibles 1

Esquema Práctico Sugerido

Régimen inicial recomendado (duración total 18-20 meses): 1, 3

1. Levofloxacino 750-1000 mg/día
2. Bedaquilina 400 mg/día × 2 semanas → 200 mg 3×/semana × 22+ semanas
3. Linezolid 600 mg/día
4. Clofazimina 100 mg/día
5. Etambutol 15-20 mg/kg/día (si susceptibilidad probable)

Este régimen proporciona 5 fármacos efectivos y cumple con las recomendaciones de la OMS de incluir todos los fármacos del Grupo A más al menos uno del Grupo B. 1, 2

Consideraciones Críticas

Pruebas de Susceptibilidad Obligatorias

• Debe realizarse prueba de sensibilidad de segunda línea (DST) para confirmar patrones de resistencia, especialmente para fluoroquinolonas, bedaquilina y linezolid 1, 2
• La prueba molecular para resistencia a fluoroquinolonas es esencial antes de iniciar el régimen 1

Principios de Manejo Fundamentales

• NUNCA agregar solo un fármaco efectivo a un régimen que está fallando 2
• Usar únicamente fármacos a los cuales el aislado es documentadamente susceptible o tiene alta probabilidad de susceptibilidad 2
• Mantener al menos 3-4 fármacos efectivos durante todo el curso del tratamiento, incluso después de suspender bedaquilina 3

Fármacos a EVITAR

• Kanamicina y capreomicina NO deben incluirse en regímenes de TB-MDR/RR 1
• Los inyectables (amikacina, estreptomicina) solo deben usarse cuando el aislado es documentadamente susceptible Y no se pueden ensamblar cinco fármacos orales efectivos 2

Monitoreo Esencial Durante el Tratamiento

Monitoreo Cardiovascular

• ECG basal y a las 2,4,8 y 12 semanas, luego mensual para detectar prolongación del QTc (especialmente con bedaquilina, clofazimina y fluoroquinolonas) 3
• Corregir alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) antes y durante el tratamiento 3

Monitoreo Hematológico y Neurológico

• Hemograma completo mensual para detectar mielosupresión (por linezolid) 3
• Evaluación mensual de agudeza visual y visión de colores para detectar neuropatía óptica (por etambutol y linezolid) 3
• Evaluación regular de neuropatía periférica (entumecimiento, hormigueo, dolor en extremidades) 3

Monitoreo Hepático

• Transaminasas basales y mensuales, especialmente durante los primeros meses 4

Duración del Tratamiento

El curso completo es de 18-20 meses desde el inicio, o 15-17 meses después de la conversión del cultivo, lo que sea más largo. 3

• La bedaquilina típicamente se administra durante 24 semanas (6 meses), pero puede extenderse si es necesario 3
• Los demás fármacos continúan durante todo el curso del tratamiento 3
• NO suspender el tratamiento anticipadamente incluso si la bedaquilina ya se completó 3

Errores Comunes a Evitar

• Aceptar menos de 3 fármacos efectivos después de suspender bedaquilina viola las guías de la OMS y aumenta el riesgo de falla terapéutica 3
• Usar ciprofloxacino en lugar de levofloxacino o moxifloxacino (ciprofloxacino tiene tasas más altas de recaída) 5
• No realizar pruebas de susceptibilidad de segunda línea antes de iniciar el tratamiento 1
• Agregar isoniazida en dosis altas sin confirmar el nivel de resistencia (no usar con resistencia de alto nivel) 2