Cauzele Gastritei de Stress
Gastrita de stress se dezvoltă în principal din hipoperfuzia și ischemie gastrică cauzate de redistribuirea fluxului sanguin în timpul bolii critice, urmată de leziuni de reperfuzie, cu coagulopatia, șocul și boala hepatică cronică fiind cei mai importanți factori de risc. 1, 2
Mecanisme Fiziopatologice Principale
Hipoperfuzia și Ischemie Gastrică
- Redistribuirea fluxului sanguin de la mucoasa gastrică către mușchii scheletici și circulația periferică în timpul bolii critice reduce perfuzia gastrică și induce ischemie 1, 2
- Șocul hipovolemic provoacă hipoperfuzie gastrică directă, contribuind la deteriorarea mucoasei 2, 3
- Scăderea fluxului sanguin gastric (GBF) este un mecanism central în patogeneza leziunilor gastrice induse de stress 4, 5
Leziuni de Reperfuzie
- După resuscitarea inițială, reperfuzia poate cauza deteriorare oxidativă suplimentară prin generarea de specii reactive de oxigen 2, 4
- Leziunile de reperfuzie contribuie la deteriorarea mucoasei gastrice legată de stress 1
Alterarea Mecanismelor de Apărare
- Boala critică alterează mecanismele protectoare ale mucoasei, inclusiv producția de mucus, secreția de bicarbonat și bariera mucoasei gastrice 2, 5
- Producția crescută de acid gastric datorată răspunsului la stress agravează leziunile mucoasei 2, 4
Factori de Risc Majori
Coagulopatia
- Coagulopatia este cel mai puternic predictor clinic pentru sângerare gastrointestinală la pacienții critici (OR = 4.3, p < 0.001) 2
- Combinația de ventilație mecanică prelungită (>48 ore) și coagulopatie crește semnificativ riscul de sângerare 2
Șocul
- Șocul (de orice etiologie) este un factor de risc major pentru dezvoltarea gastritei de stress 1, 2
- Șocul hipovolemic provoacă hipoperfuzie gastrică directă 2, 3
Boala Hepatică Cronică
- Boala hepatică cronică severă crește probabilitatea de sângerare gastrointestinală superioară legată de stress 1, 2
Alți Factori de Risc Importanți
- Ventilația mecanică prelungită (>48 ore), deși singură nu este un factor de risc ferm stabilit 1, 2
- Leziunea renală acută crește riscul de sângerare gastrointestinală 2
- Chirurgia vasculară, chirurgia abdominală, tromboza venoasă femurală, sindromul de liză tumorală 2
- Sepsis sau șoc septic 2
Cronologia Dezvoltării
- Leziunile gastrice legate de stress se pot dezvolta în 24-48 ore după debutul bolii critice, în special la pacienții cu factori de risc 2
- Complicația hemoragică a ulcerului de stress apare de obicei între zilele 5-10 după internare 5
Activare Neuroendocrină
- Activarea crescută a sistemului nervos simpatic și răspunsul hormonilor de stress contribuie la disfuncția gastrointestinală 1, 4
- Activitatea crescută a nervilor adrenergici și colinergici joacă un rol în deteriorarea gastrică indusă de stress 4
- Motilitatea gastrică crescută și activitatea nervoasă alterată contribuie la formarea leziunilor 4, 5
Implicații Clinice Importante
Incidență și Mortalitate
- Incidența sângerării gastrointestinale clinic semnificative la pacienții critici este aproximativ 2.6% (95% CI: 1.6%-3.6%) 2
- Pacienții cu insuficiență respiratorie și coagulopatie au un risc de 3.7% de a dezvolta sângerare gastrointestinală clinic semnificativă 2
- Mortalitatea este semnificativ mai mare la pacienții critici care dezvoltă sângerare din ulcere de stress (48.5%) comparativ cu cei care nu sângerează (9.1%, p < 0.001) 2