Digoxin-Aufdosierung und Umstellung auf Metildigoxin
Direkte Empfehlung
Eine Aufdosierung von Digoxin über 2 Tage mit anschließender Umstellung auf orales Metildigoxin einen Tag später ist nicht empfohlen, da keine Ladedosis bei chronischen Herzinsuffizienz-Patienten erforderlich ist und Metildigoxin keine etablierte Alternative in internationalen Leitlinien darstellt.
Digoxin-Aufdosierungsschema nach Leitlinien
Standardvorgehen ohne Ladedosis
Bei chronischer Herzinsuffizienz ist keine Ladedosis erforderlich – die Therapie kann direkt mit der Erhaltungsdosis begonnen werden, wobei steady-state Konzentrationen nach etwa 5 Halbwertszeiten (1-3 Wochen je nach Nierenfunktion) erreicht werden 1, 2.
Die übliche tägliche Erhaltungsdosis beträgt 0,125-0,25 mg täglich bei normaler Nierenfunktion, bei älteren Patienten (>70 Jahre) 0,125-0,25 mg, gelegentlich nur 0,0625 mg 1.
Wenn schnelle Digitalisierung medizinisch notwendig ist
Die Behandlung kann mit 0,25 mg zweimal täglich für 2 Tage initiiert werden 1.
Alternativ: Eine Ladedosis von 500-750 mcg (0,5-0,75 mg) als Einzeldosis, die eine nachweisbare Wirkung in 0,5-2 Stunden erzeugt, mit maximaler Wirkung nach 2-6 Stunden 2.
Zusätzliche Dosen von 125-375 mcg (0,125-0,375 mg) können vorsichtig in 6-8-Stunden-Intervallen gegeben werden, bis ein adäquater klinischer Effekt erreicht ist 2.
Problematik der Umstellung auf Metildigoxin
Fehlende Evidenz in Leitlinien
Metildigoxin wird in keiner der vorliegenden internationalen Leitlinien (ESC, ACC/AHA) als Therapieoption erwähnt 1.
Die gesamte Evidenzbasis für Herzglykosid-Therapie basiert auf Digoxin-Studien, insbesondere der DIG-Studie 3, 4.
Pharmakokinetische Überlegungen
Nach 2-tägiger Aufdosierung mit Digoxin würde eine 1-tägige Pause die Plasmakonzentration um 40-50% reduzieren, potenziell unter den therapeutischen Bereich von 0,8-2,0 ng/mL 5.
Eine Studie zeigte, dass eine 2-tägige Unterbrechung der Digoxin-Therapie die Plasmakonzentration von 1,04 ± 0,58 mg auf 0,611 ± 0,396 mg (subtherapeutisch) senkte 5.
Die Halbwertszeit von Digoxin beträgt 26-45 Stunden bei gesunden Personen, verlängert bei Niereninsuffizienz 6.
Empfohlenes Vorgehen
Bei chronischer Herzinsuffizienz
Beginnen Sie direkt mit der Erhaltungsdosis ohne Ladephase: 0,25 mg täglich bei Patienten <70 Jahre mit guter Nierenfunktion, 0,125 mg täglich bei Patienten >70 Jahre oder eingeschränkter Nierenfunktion 2, 4.
Dosisanpassung alle 2 Wochen entsprechend klinischem Ansprechen möglich 2.
Bei akuter Notwendigkeit schneller Digitalisierung
Verwenden Sie das 2-Tages-Schema mit 0,25 mg zweimal täglich, gefolgt von kontinuierlicher Erhaltungstherapie mit Digoxin ohne Unterbrechung 1.
Keine Therapiepause einlegen – kontinuierliche Behandlung erhält stabile therapeutische Konzentrationen, während Unterbrechungen zu subtherapeutischen Spiegeln führen 5.
Wichtige Sicherheitsaspekte
Nierenfunktion vor Therapiebeginn überprüfen – Digoxin wird primär renal eliminiert, und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion benötigen niedrigere Dosen 2.
Elektrolyte kontrollieren (besonders Kalium und Magnesium) – Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie sensibilisieren das Myokard für Digoxin-Toxizität, selbst bei Serumkonzentrationen <2,0 ng/mL 2, 7.
Arzneimittelinteraktionen beachten: Amiodaron, Verapamil, Chinidin, Propafenon, Clarithromycin und Spironolacton erhöhen Digoxin-Spiegel 8, 2, 4.
Klinische Fallstricke
Vermeiden Sie routinemäßige Therapieunterbrechungen – die in manchen Ländern praktizierte 2-Tage-Pause pro Woche führt zu subtherapeutischen Spiegeln und ist nicht evidenzbasiert 5.
Toxizität kann auch bei therapeutischen Spiegeln auftreten, besonders bei Elektrolytstörungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder akutem Myokardinfarkt 2, 7, 9.
Zielserumkonzentration: 0,5-0,9 ng/mL, besonders bei älteren Patienten – höhere Konzentrationen bieten keinen zusätzlichen Nutzen, erhöhen aber das Toxizitätsrisiko 3.