What is the recommended approach for initiating or continuing digitalis glycoside therapy with oral Metildigoxin (digitalis glycoside) when oral Digoxin (digitalis glycoside) is not available?

Verwendung von Metildigoxin in Österreich

In Österreich kann Metildigoxin (Beta-Methyldigoxin) als orales Digitalisglykosid verwendet werden, wobei die Dosierung aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit im Vergleich zu Digoxin angepasst werden muss – die äquivalente Dosis beträgt etwa 65% der Digoxin-Dosis.

Pharmakologische Grundlagen von Metildigoxin

Metildigoxin ist ein Methylderivat von Digoxin mit einer Methylgruppe in Position 4 des Digitoxose-Rests, das eine verbesserte und vollständigere gastrointestinale Absorption aufweist 1, 2. Die absolute Bioverfügbarkeit von Metildigoxin beträgt etwa 80% aus der Lösung und etwa 70% aus Tabletten, verglichen mit intravenöser Gabe 1.

Dosisäquivalenz zwischen Digoxin und Metildigoxin

Um vergleichbare Serumspiegel zu erreichen, müsste die Digoxin-Dosis um das 1,55-fache im Vergleich zu Metildigoxin erhöht werden 2. Dies bedeutet, dass Metildigoxin in einer Dosis von etwa 65% der Digoxin-Dosis verabreicht werden sollte, um äquivalente therapeutische Effekte zu erzielen.

Praktische Dosierungsempfehlungen

Standarddosierung für die meisten Patienten

• Für Patienten, die normalerweise 0,25 mg Digoxin täglich erhalten würden, sollte die Metildigoxin-Dosis etwa 0,15-0,16 mg täglich betragen 2
• Für Patienten, die normalerweise 0,125 mg Digoxin täglich erhalten würden, sollte die Metildigoxin-Dosis etwa 0,08-0,1 mg täglich betragen 2
• Die Standarderhaltungsdosis für Metildigoxin liegt bei 0,2 mg täglich, was steady-state Serumkonzentrationen von etwa 1,35 ng/ml sowohl bei intravenöser als auch oraler Gabe erzeugt 1

Dosisanpassung für Risikopatienten

Niedrigere Dosen sollten verwendet werden bei 3:

• Patienten über 70 Jahre: Beginnen Sie mit 0,08-0,1 mg Metildigoxin täglich (entspricht 0,125 mg Digoxin)
• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion: Beginnen Sie mit 0,08-0,1 mg täglich oder jeden zweiten Tag
• Patienten mit niedriger Körpermasse: Beginnen Sie mit 0,08-0,1 mg täglich

Therapeutisches Monitoring

Zielserumkonzentrationen

• Der therapeutische Zielbereich für Herzinsuffizienz liegt bei 0,5-0,9 ng/ml 3, 4
• Konzentrationen über 1,0 ng/ml haben keine überlegenen Ergebnisse gezeigt und können das Mortalitätsrisiko erhöhen 3, 4
• Für Vorhofflimmern wird ein therapeutischer Serumbereich von 0,6-1,2 ng/ml empfohlen 4, 5

Zeitpunkt der Spiegelmessung

• Blutproben sollten mindestens 6-8 Stunden nach der letzten oralen Dosis entnommen werden, um eine genaue Messung der steady-state Konzentration zu gewährleisten 5
• Bei Verdacht auf Toxizität sollte der Spiegel sofort gemessen werden, unabhängig vom Zeitpunkt 5

Klinische Indikationen und Patientenauswahl

Herzinsuffizienz

Metildigoxin sollte in Betracht gezogen werden bei 3:

• Patienten mit persistierenden Symptomen trotz Therapie mit Diuretika, ACE-Hemmern (oder ARB) und Betablockern
• Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (LVEF <40%) und NYHA-Klasse II-IV Symptomen 4
• Metildigoxin reduziert Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz, hat aber keinen Effekt auf die Mortalität 3, 4

Vorhofflimmern

• Metildigoxin wird routinemäßig bei Patienten mit Herzinsuffizienz und chronischem Vorhofflimmern verschrieben 3
• Betablocker sind jedoch in der Regel effektiver, wenn sie zu Metildigoxin hinzugefügt werden, um die ventrikuläre Antwort zu kontrollieren, insbesondere während körperlicher Belastung 3

Wichtige Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Absolute Kontraindikationen

Metildigoxin sollte nicht verabreicht werden bei 3:

• Signifikantem Sinus- oder AV-Block, es sei denn, der Block wurde mit einem permanenten Schrittmacher behandelt
• Präexzitationssyndromen (z.B. WPW mit Vorhofflimmern/Vorhofflattern) 4, 6

Vorsichtige Anwendung erforderlich

Besondere Vorsicht ist geboten bei 3, 7:

• Patienten, die andere Medikamente einnehmen, die die Sinus- oder AV-Knotenfunktion beeinträchtigen können (z.B. Amiodaron, Betablocker)
• Patienten mit Hypokaliämie, Hypomagnesiämie oder Hypothyreose – diese Zustände erhöhen das Toxizitätsrisiko 6, 5

Arzneimittelinteraktionen

Medikamente, die Metildigoxin-Spiegel erhöhen

Die Dosis sollte reduziert und die Spiegel engmaschig überwacht werden bei gleichzeitiger Gabe von 3, 4:

• Amiodaron: Reduzieren Sie die Metildigoxin-Dosis um 30-50% 4, 5
• Verapamil, Diltiazem: Dosisreduktion erforderlich
• Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazol
• Cyclosporin, Propafenon, Chinidin

Toxizitätsmanagement

Frühe Anzeichen einer Toxizität

Überwachen Sie auf folgende Symptome 6:

• Gastrointestinale Symptome: Anorexie, Übelkeit, Erbrechen
• Neurologische Symptome: Verwirrtheit, Sehstörungen (verschwommenes oder gelbes Sehen)
• Kardiale Manifestationen: Arrhythmien, insbesondere ventrikuläre Tachykardie oder AV-Block

Management bei Toxizität

Bei leichter Toxizität 6:

• Metildigoxin sofort absetzen
• Herzrhythmus kontinuierlich überwachen
• Serumkalium auf >4,0 mEq/L, idealerweise 4,0-5 mEq/L, korrigieren

Bei schwerer Toxizität (Serumspiegel >4 ng/ml mit schweren Arrhythmien) 6:

• Digoxin-spezifische Fab-Antikörper sofort verabreichen
• Intravenöses Magnesium bei ventrikulären Arrhythmien
• Temporäre Schrittmachertherapie bei symptomatischen Bradyarrhythmien oder Herzblock

Häufige Fallstricke

• Vermeiden Sie Aufsättigungsdosen: Es gibt keinen Grund, Aufsättigungsdosen von Metildigoxin zur Therapieeinleitung bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu verwenden 3, 4
• Korrigieren Sie Elektrolytstörungen vor der Gabe: Die Verabreichung von Metildigoxin bei Hypokaliämie (z.B. Kalium 3 mEq/L) erhöht das Risiko für Toxizität und potenziell lebensbedrohliche kardiale Arrhythmien erheblich 6
• Nicht für akute Dekompensation: Metildigoxin ist nicht als primäre Therapie zur Stabilisierung von Patienten mit akuter Exazerbation von Herzinsuffizienzsymptomen indiziert 3
• Beachten Sie die Dosisäquivalenz: Die häufigste Fehlerquelle ist die direkte Umrechnung von Digoxin auf Metildigoxin ohne Berücksichtigung der besseren Bioverfügbarkeit – verwenden Sie etwa 65% der Digoxin-Dosis 2