Tratamiento de la Peritonitis Secundaria a Diálisis Peritoneal
El tratamiento empírico de primera línea debe iniciarse inmediatamente con la combinación de un glicopéptido (vancomicina) más ceftazidima, administrados por vía intraperitoneal, sin esperar los resultados del cultivo. 1, 2
Diagnóstico Confirmatorio
Antes de iniciar antibióticos, debe realizarse:
- Recuento de neutrófilos en líquido peritoneal >250/mm³ confirma el diagnóstico de peritonitis, independientemente del resultado del cultivo 3
- Inocular al menos 10 mL de líquido peritoneal en frascos de hemocultivo (aerobios y anaerobios) al lado de la cama del paciente antes de iniciar antibióticos, lo que aumenta la sensibilidad del cultivo a >90% 3
- Hemocultivos simultáneos deben obtenerse antes del inicio de antibióticos 3
No se debe retrasar el tratamiento esperando resultados de cultivo - el recuento de neutrófilos es suficiente para iniciar terapia empírica 3
Régimen Antibiótico Empírico de Primera Línea
Combinación Recomendada
Glicopéptido + Ceftazidima es el régimen superior con tasa de resolución del 86%:
- Vancomicina intraperitoneal: dosis de carga de 30 mg/kg en una bolsa de diálisis, seguida de dosis de mantenimiento de 15-30 mg/kg cada 5-7 días 4, 5
- Ceftazidima intraperitoneal: 1000-1500 mg por bolsa de diálisis, o dosis de carga de 500 mg seguida de 125 mg/L en cada bolsa 6, 1
Esta combinación demostró ser significativamente superior a:
- Cefalosporina de primera generación + aminoglucósido (66% de resolución) 1, 2
- Glicopéptido + aminoglucósido (75% de resolución) 1, 2
Vía de Administración
- La vía intraperitoneal es superior a la intravenosa para reducir el fracaso terapéutico 2
- La administración continua e intermitente tienen resultados similares 2
Régimen Alternativo
Si la combinación glicopéptido-ceftazidima no está disponible:
- Ciprofloxacino oral (500 mg cada 12 horas) + Cefazolina intraperitoneal (15-20 mg/kg en cada bolsa) mostró tasa de curación del 85.2% y es una opción costo-efectiva 7, 5
- Monoterapia con quinolonas orales o cefepime puede considerarse si la facilidad de administración es prioritaria 4
Advertencia crítica: No usar quinolonas si el paciente ya las recibe como profilaxis, en áreas con alta resistencia a quinolonas, o en peritonitis nosocomial 8
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
A las 48 Horas
- Realizar paracentesis de control para evaluar eficacia del tratamiento 3
- Éxito terapéutico: disminución del recuento de neutrófilos a <25% del valor pretratamiento con mejoría clínica 8, 3
- Fracaso terapéutico: ausencia de disminución marcada o aumento en el recuento de neutrófilos comparado con el diagnóstico 8
Manejo del Fracaso Terapéutico
Si no hay respuesta adecuada a las 48 horas:
- Sospechar bacterias resistentes y modificar antibióticos según sensibilidad in vitro o escalar empíricamente a agentes de espectro más amplio 8, 3
- Descartar peritonitis secundaria (perforación intestinal): realizar TC abdominal urgente y considerar cirugía temprana 8, 9
- Signos de peritonitis secundaria: múltiples organismos en cultivo, recuento muy elevado de neutrófilos, proteínas elevadas en líquido peritoneal, o glucosa baja (<50 mg/dL) 9
Duración del Tratamiento
- Mínimo 5 días de tratamiento es tan efectivo como 10 días 8
- Continuar antibióticos por 2 días después de la desaparición de signos y síntomas, aunque en infecciones complicadas puede requerirse tratamiento más prolongado 6
- No prolongar más de 10 días sin justificación, ya que aumenta el riesgo de colonización por cepas resistentes 10
Consideraciones Especiales
Organismos Gram-Positivos Resistentes
Si se aíslan cepas resistentes de Staphylococcus aureus o Enterococcus:
- Linezolid, quinupristina/dalfopristina, o daptomicina pueden ser necesarios 4
Peritonitis Fúngica
- Remover el catéter de diálisis peritoneal inmediatamente además de tratamiento antifúngico por mínimo 3 semanas 5
- Transferir a hemodiálisis 5
Colonización del Catéter
- Si hay 7 episodios de fracaso relacionados con colonización del catéter, considerar remoción del catéter 7
- La remoción y reemplazo simultáneo del catéter resulta en mejores desenlaces comparado con uroquinasa 2
Trampas Comunes a Evitar
- No usar aminoglucósidos como primera línea debido a potencial nefrotoxicidad 8
- No esperar cultivos para iniciar tratamiento - cada hora de retraso aumenta la mortalidad 3
- No ignorar el perfil microbiológico local - cada centro debe monitorear sus patrones de resistencia 1, 4
- No subestimar peritonitis con cultivo negativo pero neutrófilos >250/mm³ - debe tratarse idénticamente a peritonitis con cultivo positivo 3