Protocolul de Diagnostic al Esofagitei Erozive
Endoscopia digestivă superioară cu biopsii reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul esofagitei erozive, fiind indicată la prima prezentare la pacienții cu simptome de alarmă sau simptome cronice de reflux gastroesofagian. 1
Indicații pentru Endoscopie
- Endoscopia este indicată la pacienții cu simptome tipice de reflux (pirozis, regurgitare, disfagie) care necesită confirmare obiectivă a bolii 1
- Pacienții cu simptome de alarmă (disfagie, impactare alimentară, vărsături, durere toracică, odinofagie, durere abdominală, malnutriție) necesită endoscopie ca investigație de primă linie 1
- Endoscopia trebuie efectuată înainte de orice tratament la pacienții cu disfagie sau impactare alimentară 1
- Pentru pacienții cu pirozis sau vărsături, se poate începe tratamentul empiric cu IPP, endoscopia fiind efectuată în funcție de considerente clinice 1
Pregătirea Pacientului
- Esofagita erozivă trebuie vindecată înainte de evaluarea pentru esofagul Barrett - pacienții cu esofagită erozivă LA grad C și D trebuie tratați cu IPP în doză dublă (de două ori pe zi) timp de 8-12 săptămâni înainte de endoscopia de confirmare 1
- Simptomele de reflux trebuie controlate înainte de endoscopie pentru a optimiza evaluarea 1
- Dacă există suspiciune de displazie sau malignitate în prezența esofagitei, se pot obține biopsii, cu condiția repetării endoscopiei după 8 săptămâni de tratament cu IPP de două ori pe zi 1
Tehnica Endoscopică
Echipament și Abordare
- Endoscopia cu lumină albă de înaltă definiție trebuie considerată standardul de îngrijire și primul pas critic în evaluarea pacienților cu esofagită erozivă 1
- Cromendoscopia virtuală poate fi utilizată ca tehnică adjuvantă pentru identificarea displaziei 1
- Inspecția atentă a segmentului esofagian trebuie efectuată după curățarea mucoasei și îndepărtarea tuturor debriului mucozal 1
Evaluare Endoscopică Completă
Evaluarea endoscopică trebuie să includă 1:
- Clasificarea esofagitei erozive conform sistemului Los Angeles (gradele A-D) când este prezentă
- Evaluarea hiatului diafragmatic (gradul Hill al valvei flap)
- Măsurarea lungimii herniei hiatale axiale
- Inspecția pentru esofagul Barrett (cu clasificare conform sistemului Prague și biopsie când este prezent)
Clasificarea Los Angeles
- Gradele B, C și D reprezintă dovezi obiective de esofagită erozivă și confirmă boala de reflux gastroesofagian 1
- Gradul A poate fi observat la voluntari sănătoși asimptomatici și nu este considerat dovadă de boală de reflux erozivă 1
- Gradele C și D constituie boală erozivă severă 1
Protocolul de Biopsie
Indicații pentru Biopsie
- Biopsiile esofagiene trebuie obținute în toate cazurile în care esofagita erozivă este o posibilitate clinică, chiar și când mucoasa apare normală 1
- Biopsiile gastrice și duodenale trebuie obținute în funcție de indicațiile clinice, simptome sau aspectul endoscopic anormal 1
Tehnica de Biopsie
- Biopsiile trebuie efectuate din minimum două niveluri esofagiene diferite, vizând zonele cu inflamație aparentă 1
- Pentru pacienții cu esofagită erozivă fără esofag Barrett, biopsiile sistematice nu sunt necesare în absența suspiciunii de displazie 2
- Când există suspiciune de esofag Barrett subiacent, se recomandă biopsii după vindecarea esofagitei 3
Investigații Alternative și Complementare
Esofagogramă cu Bariu
- Esofagograma bifazică reprezintă metoda radiografică preferată pentru evaluarea anomaliilor esofagiene, atingând sensibilitate de 88% pentru detectarea esofagitei 1, 4
- Tehnica combinată (contrast dublu și simplu) optimizează detectarea leziunilor inflamatorii și complicațiilor 1
- Esofagita de reflux se poate manifesta prin nodularitate fină sau granularitate a mucoasei, eroziuni sau ulcere, pliuri longitudinale îngroșate 1, 4
Monitorizarea pH-metrică Ambulatorie
- Monitorizarea pH-metrică wireless (Bravo) este metoda preferată pentru confirmarea obiectivă a GERD la pacienții simptomatici 1
- Monitorizarea trebuie efectuată după oprirea IPP timp de 2-4 săptămâni când este posibil 1
- Această investigație nu este necesară pentru diagnosticul esofagitei erozive când leziunile sunt vizibile endoscopic (LA grad B sau mai mare) 1
Capcane Clinice Importante
- Aproximativ 12% dintre pacienții cu esofagită erozivă pot avea esofag Barrett subiacent care devine vizibil doar după vindecarea esofagitei, justificând endoscopia de control după tratament 3
- Pacienții cu esofagită erozivă vindecată care nu continuă IPP pot prezenta recidivă, dar majoritatea demonstrează vindecare pe termen lung chiar și după întreruperea IPP 5
- Esofagita de grad A sau B și absența herniei hiatale sunt predictori independenți ai vindecării esofagitei 5
- Pacienții obezi prezintă rate similare de vindecare comparativ cu pacienții non-obezi 6
Tratament și Monitorizare
- Tratamentul cu IPP reprezintă terapia standard, cu rate de vindecare endoscopică de peste 80% după 8 săptămâni de tratament 6
- Eficacitatea la 4 săptămâni este mai scăzută (<80%), justificând durata de tratament de 8 săptămâni 6, 7
- Pacienții simptomatici și cei cu esofagită erozivă severă au șanse mai mici de vindecare 6
- Endoscopia de control este indicată doar pentru pacienții cu LA grad C și D pentru documentarea vindecării și evaluarea caracteristicilor de malignitate 1