What is the management for a fistula visible during a colonoscopy?

Prise en charge d'une fistule visible à la colonoscopie

Une fistule visible lors d'une colonoscopie ne doit généralement pas être explorée activement pendant l'examen, et la prise en charge dépend du type de fistule identifié : les fistules entéro-entériques asymptomatiques ne nécessitent souvent pas de chirurgie, tandis que les fistules entéro-cutanées, entéro-vésicales ou entéro-vaginales requièrent une discussion multidisciplinaire pour déterminer si un traitement médical, un drainage ou une chirurgie est indiqué. 1

Principes généraux lors de la découverte d'une fistule

Ne pas explorer activement pendant la colonoscopie

• Aucune tentative active ne doit être faite pour sonder ou explorer une fistule découverte lors d'une colonoscopie, car une exploration trop vigoureuse peut créer un trajet iatrogène et compliquer considérablement la prise en charge ultérieure du patient 1
• Si une fistule évidente existe (sans sondage), elle ne doit pas être ouverte chirurgicalement lors de l'examen initial 1
• La minimisation de la perturbation tissulaire est essentielle pour préserver les options thérapeutiques futures 1

Prise en charge selon le type de fistule

Fistules entéro-entériques

• Les fistules entéro-entériques sont souvent asymptomatiques et ne nécessitent pas toujours de chirurgie, selon les lignes directrices consensuelles d'experts 1
• Une approche conservatrice peut être appropriée si le patient reste asymptomatique 1

Fistules entéro-cutanées

• Les fistules entéro-cutanées communiquent généralement avec des segments d'inflammation active de la maladie de Crohn, souvent dans le contexte d'autres complications incluant abcès intra-abdominaux et sténoses luminales 1
• Le traitement médical avec anti-TNF peut être tenté si la fistule est associée à une inflammation active, mais il est peu probable d'aider une fistule post-opératoire 1
• La complexité de la fistule (trajets multiples) et la présence de sténose associée sont corrélées à des taux de guérison réduits avec le traitement anti-TNF et à un besoin accru de chirurgie 1
• Tous les patients avec fistules entéro-cutanées doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire 1, 2

Fistules entéro-vésicales et entéro-vaginales

• Ces fistules doivent être traitées médicalement initialement, avec la chirurgie réservée aux patients présentant une obstruction intestinale, une formation d'abcès, une non-réponse au traitement médical ou une récidive 1
• Dans une série de 47 patients avec fistules génitales : les antibiotiques n'ont eu aucun bénéfice durable, les thiopurines ont donné 13% de réponse complète et 24% de réponse partielle, et le traitement anti-TNF a donné 17% de réponse complète et 30% de réponse partielle 1
• La fermeture de la fistule n'a été obtenue que chez un tiers des patients globalement 1

Fistules gastro-coliques (complications de gastrostomie)

• Les fistules reliant l'estomac, le côlon et la peau sont des complications rares mais potentiellement significatives de la pose de gastrostomie 1
• Les patients peuvent présenter des fuites de selles autour du tube de gastrostomie et une diarrhée ressemblant à la formule pendant l'alimentation 1
• La prise en charge consiste généralement simplement à retirer le tube et à permettre à la fistule de se fermer 1
• La chirurgie peut être nécessaire dans de rares occasions, comme lorsque des signes de péritonite se développent ou que la fistule ne guérit pas 1

Évaluation et investigations nécessaires

Imagerie diagnostique

• L'IRM offre la sensibilité et la spécificité les plus élevées pour caractériser le trajet fistuleux et identifier les complications associées 2
• Les études de contraste peuvent également définir l'anatomie de la fistule 2
• Il est essentiel d'évaluer la présence de sepsis intra-abdominal par imagerie, car les abcès doivent être drainés avant toute intervention définitive 2

Classification du débit

• Le volume de débit de la fistule doit être classifié : faible (<200 ml/jour), modéré (200-500 ml/jour) ou élevé (>500 ml/jour), car cela détermine la stratégie nutritionnelle 2

Prise en charge des complications associées

Drainage des abcès

• Les abcès intra-abdominaux compliquant la maladie de Crohn peuvent être traités initialement par antibiotiques intraveineux et, si possible, drainage radiologique 1
• Le drainage chirurgical peut être nécessaire mais la résection immédiate doit être évitée 1
• Après le traitement d'un abcès abdominal dans le contexte d'une maladie de Crohn fistulisante non périanale, une discussion médicale et chirurgicale conjointe est requise, mais la résection chirurgicale différée n'est pas toujours nécessaire 1

Support nutritionnel

• Pour les fistules coliques distales avec faible débit (<200 ml/jour), la nutrition entérale est appropriée et doit être initiée dès que tolérée 2
• Pour les fistules à débit élevé (>500 ml/jour), une nutrition parentérale partielle ou exclusive doit être fournie plutôt que de s'appuyer sur les voies entérales 2
• L'optimisation de l'état nutritionnel en préopératoire est recommandée si une chirurgie est planifiée 2

Surveillance colonoscopique après traitement

• Une colonoscopie de surveillance peut être indiquée environ 3 mois après le traitement réussi d'une complication colonoscopique, selon la taille de la perforation et le type de réparation 1
• Avant toute colonoscopie de surveillance, il est nécessaire de réévaluer soigneusement la présence de conditions spécifiques favorisant la perforation, incluant l'âge avancé, le sexe féminin, l'IMC faible, la maladie diverticulaire et la maladie de Crohn 1

Pièges à éviter

• Ne jamais explorer vigoureusement pour trouver une fistule lors d'une chirurgie d'urgence, car cela peut créer un trajet iatrogène et une ouverture interne, ajoutant une grande complexité à la prise en charge continue 1
• Ne jamais négliger les soins cutanés, car la dégradation cutanée cause une morbidité supplémentaire significative et complique toute planification chirurgicale future 2
• Ne jamais opérer immédiatement sans compléter le protocole d'optimisation (équilibre hydro-électrolytique, contrôle du sepsis, nutrition, soins cutanés), car cela conduit à de mauvais résultats et une mortalité élevée 2