Approche de prise en charge du diverticule vésical
La prise en charge d'un diverticule vésical dépend principalement de la présence de complications et de l'obstruction sous-vésicale associée : les diverticules asymptomatiques sans complications peuvent être surveillés, tandis que les diverticules compliqués (lithiase, tumeur intradiverticulaire, infection récurrente, obstruction urétérale, ou vidange incomplète) nécessitent une intervention chirurgicale combinée au traitement de l'obstruction sous-vésicale. 1, 2
Évaluation diagnostique initiale
- Confirmer le diagnostic par cystographie ou échographie vésicale, qui sont les examens de référence pour visualiser le diverticule et évaluer sa taille 1
- Rechercher systématiquement une obstruction sous-vésicale (hypertrophie bénigne de la prostate, sténose urétrale, ou carcinome), car le diverticule vésical est secondaire à une obstruction dans la majorité des cas 1, 3
- Identifier les complications potentielles : lithiase intradiverticulaire, tumeur urothéliale dans la cavité du diverticule, infections urinaires récurrentes, reflux vésico-urétéral, ou obstruction urétérale 1, 2, 4
Indications chirurgicales
La chirurgie est indiquée en présence de :
- Formation de calculs dans le diverticule 1, 2
- Tumeur intradiverticulaire (complication grave avec pronostic sombre : 5 des 7 patients décédés dans les 2,5 ans dans une série) 1
- Obstruction urétérale 1
- Vidange incomplète du diverticule causant des infections récurrentes ou des symptômes fonctionnels du bas appareil urinaire 1, 2
- Rétention urinaire due à un grand diverticule 1
- Reflux vésico-urétéral associé, particulièrement lorsque le diverticule est situé près de l'orifice urétéral et détruit la valve urétéro-vésicale 4
Approche chirurgicale
- Traiter simultanément l'obstruction sous-vésicale et le diverticule : 26 des 31 patients dans une série ont bénéficié d'une intervention combinée, ce qui est essentiel pour prévenir la récidive 1, 2
- Technique combinée extravésicale et intravésicale : approche la plus fréquemment utilisée 1
- Pour les grands diverticules adhérents et postérieurs : la technique de séparation intravésicale du diverticule est une procédure simple, sûre et rapide, sans complications rapportées 1
- Approche endoscopique ou rétropubienne selon la localisation et la taille du diverticule 2
- En cas de reflux vésico-urétéral associé : réimplantation urétérale après excision du diverticule et réparation de la paroi vésicale, avec succès dans l'éradication du reflux 4
Surveillance des diverticules non compliqués
- Les petits diverticules asymptomatiques peuvent être laissés en place et surveillés sans intervention chirurgicale 3
- Surveiller l'apparition de complications : infections urinaires récurrentes, formation de calculs, ou développement de tumeur urothéliale 2, 3
Pièges à éviter
- Ne pas négliger le traitement de l'obstruction sous-vésicale associée : l'échec de traiter l'obstacle sous-vésical compromet les résultats chirurgicaux et favorise la récidive 2
- Ne pas sous-estimer le risque de tumeur intradiverticulaire : cette complication a un pronostic particulièrement sombre et nécessite une surveillance étroite 1
- Ne pas ignorer le reflux vésico-urétéral : un diverticule situé près de l'orifice urétéral peut détruire la valve urétéro-vésicale et causer un reflux dans 11 des 12 cas rapportés 4
- Ne pas retarder la chirurgie en présence de complications : les infections récurrentes, la lithiase, ou l'obstruction urétérale justifient une intervention rapide 1, 2
Résultats attendus
- Excellents résultats postopératoires : 21 des 23 patients suivis n'avaient aucun symptôme urinaire après chirurgie 1
- Résolution du reflux vésico-urétéral : succès dans tous les cas après excision du diverticule et réimplantation urétérale si nécessaire 4
- Amélioration des symptômes gastro-intestinaux dans les cas rares de diverticules géants causant une compression rectale 5