What is the differential diagnosis for hot flashes in a patient with morbid obesity, normal thyroid function, regular menstruation, and taking duloxetine?

Diagnostic différentiel des bouffées de chaleur chez une patiente obèse morbide sous duloxétine

Chez cette patiente avec TSH normale et menstruations régulières, la duloxétine elle-même est la cause la plus probable des bouffées de chaleur, car les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline) peuvent paradoxalement induire des bouffées de chaleur comme effet secondaire, même s'ils sont utilisés pour les traiter. 1

Causes principales à considérer

1. Effet secondaire médicamenteux - Duloxétine

• La duloxétine (IRSN) peut causer des bouffées de chaleur comme effet indésirable, particulièrement en début de traitement 1
• Les antidépresseurs IRSN/ISRS provoquent des symptômes vasomoteurs chez certaines patientes, avec une réponse variable 2
• Évaluer le délai entre l'initiation de la duloxétine et l'apparition des symptômes

2. Périménopause précoce (malgré menstruations régulières)

• Les menstruations régulières n'excluent pas la périménopause - environ 75% des femmes périménopausiques présentent des bouffées de chaleur 3
• Dosages hormonaux recommandés: estradiol, FSH, LH et prolactine 2
• Attention: La FSH seule n'est pas un marqueur fiable du statut ménopausique 2
• Les bouffées de chaleur peuvent précéder l'irrégularité menstruelle de plusieurs mois

3. Obésité morbide et thermorégulation

• L'obésité peut altérer la thermorégulation centrale et réduire la zone thermoneutre, déclenchant des bouffées de chaleur avec de petites élévations de température corporelle 4
• L'excès de tissu adipeux augmente l'isolation thermique et peut exacerber les symptômes vasomoteurs 3

4. Causes endocriniennes à exclure (TSH normale mais insuffisante seule)

• Hyperthyroïdie subclinique: Vérifier T3 libre et T4 libre en plus de la TSH 5
• Phéochromocytome: Rechercher hypertension paroxystique, palpitations, céphalées, sueurs profuses 5
• Syndrome carcinoïde: Rechercher diarrhée, flush facial, wheezing - doser 5-HIAA urinaire 5
• Mastocytose systémique: Rechercher urticaire pigmentaire, prurit, flush 5

5. Autres causes médicales

• Carcinome médullaire thyroïdien: Doser calcitonine si nodules thyroïdiens 5
• Tumeurs des îlots pancréatiques: Rechercher hypoglycémies, diarrhée 5
• Carcinome rénal: Considérer si hématurie ou masse abdominale 5

Démarche diagnostique recommandée

Évaluation initiale

1. Anamnèse détaillée des bouffées de chaleur:

   • Fréquence, sévérité, durée, facteurs déclenchants 2
   • Relation temporelle avec la duloxétine
   • Symptômes associés: sueurs nocturnes, palpitations, céphalées, diarrhée 5

2. Bilan hormonal complet:

   • Estradiol, FSH, LH, prolactine 2
   • T3 libre, T4 libre (en plus de TSH) 5
   • Considérer testostérone libre matinale si suspicion d'hypogonadisme 2

3. Recherche de drapeaux rouges:

   • Hypertension paroxystique → phéochromocytome 5
   • Diarrhée chronique + flush → carcinoïde ou tumeur pancréatique 5
   • Lésions cutanées + flush → mastocytose 5
   • Hématurie → carcinome rénal 5

Si bilan initial normal

1. Essai thérapeutique diagnostique:

   • Réduction progressive ou arrêt de la duloxétine (sous supervision médicale avec sevrage graduel pour éviter syndrome de discontinuation) 2
   • Si amélioration → confirme l'origine médicamenteuse
   • Si persistance → poursuivre investigations

2. Investigations complémentaires si symptômes atypiques:

   • 5-HIAA urinaire des 24h si suspicion carcinoïde 5
   • Métanéphrines urinaires/plasmatiques si suspicion phéochromocytome 5
   • Tryptase sérique si suspicion mastocytose 5

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à la TSH normale - vérifier T3/T4 libres pour exclure hyperthyroïdie 5
• Ne pas exclure la périménopause basé sur menstruations régulières - les bouffées peuvent précéder l'irrégularité menstruelle 2, 3
• Ne pas oublier que la FSH n'est pas fiable seule pour déterminer le statut ménopausique 2
• Reconnaître que l'obésité morbide elle-même peut contribuer aux troubles thermorégulateurs 4
• Toujours considérer l'effet paradoxal des IRSN/ISRS qui peuvent causer des bouffées de chaleur chez certaines patientes 2, 1

Algorithme décisionnel pratique

Si bouffées de chaleur apparues après début duloxétine: → Essai de réduction/arrêt progressif de duloxétine (cause la plus probable)

Si bouffées de chaleur préexistantes ou bilan hormonal anormal: → Traiter comme périménopause avec options non-hormonales 6

Si symptômes atypiques (hypertension paroxystique, diarrhée, lésions cutanées): → Investigations endocriniennes approfondies pour causes rares 5

Si obésité morbide prédominante sans autre cause: → Perte de poids comme intervention thérapeutique prioritaire 2, 6