Síndrome Nefrítico: Manejo Integral
Nota Importante sobre Terminología
La pregunta solicita información sobre "síndrome nefrítico", pero la evidencia proporcionada se enfoca principalmente en "síndrome nefrótico" (nephrotic syndrome), que son entidades clínicas diferentes. El síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria, hipertensión, edema y deterioro de la función renal, mientras que el síndrome nefrótico presenta proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema 1.
Definición y Presentación Clínica del Síndrome Nefrítico
El síndrome nefrítico es una constelación de hallazgos que incluye:
- Hematuria (con o sin cilindros eritrocitarios) 1
- Proteinuria (generalmente subnefrótica, <3.5 g/día) 1
- Hipertensión arterial 1
- Lesión renal aguda en algunos casos 1
- Retención de líquidos y edema 1
Causas Principales del Síndrome Nefrítico
Las enfermedades más comunes que presentan síndrome nefrítico incluyen:
- Glomerulonefritis post-infecciosa (la más frecuente en práctica de atención primaria) 1
- Nefropatía por IgA 1
- Nefritis lúpica 1
- Glomerulonefritis membranoproliferativa 1
- Vasculitis asociada a ANCA 1
Manejo Específico por Etiología
Nefritis Lúpica (Causa Autoinmune Importante)
Para nefritis lúpica clase III o IV (proliferativa), el tratamiento inicial debe incluir micofenolato de mofetilo (MMF) o ciclofosfamida intravenosa combinado con corticosteroides. 2
Tratamiento de Inducción:
- Micofenolato de mofetilo: dosis objetivo de 3 g/día durante 6 meses 2
- Ciclofosfamida: como alternativa al MMF 2
- Prednisona oral: 0.5-1 mg/kg/día durante 4 semanas, reduciendo a ≤10 mg/día en 4-6 meses 2
Tratamiento de Mantenimiento:
- MMF en dosis más bajas (dosis objetivo inicial de 2 g/día) o azatioprina (2 mg/kg/día) durante al menos 3 años 2
- Prednisona en dosis bajas (5-7.5 mg/día) 2
Nefritis Lúpica Clase V (Membranosa):
- MMF (dosis objetivo 3 g/día durante 6 meses) combinado con prednisona oral (0.5 mg/kg/día) como tratamiento inicial basado en mejor relación eficacia/toxicidad 2
- Inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) o rituximab como opciones alternativas 2
Enfermedad Refractaria:
- Cambiar de MMF a ciclofosfamida, o viceversa 2
- Rituximab para pacientes que fallan con MMF o ciclofosfamida 2
Terapia Adyuvante para Todas las Causas de Síndrome Nefrítico
Los inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina están indicados para todos los pacientes con proteinuria o hipertensión. 2
- IECAs o ARA-II: indicados para proteinuria (relación proteína/creatinina urinaria >50 mg/mmol) o hipertensión 2
- Estatinas: indicadas para dislipidemia persistente (objetivo LDL-colesterol <2.58 mmol/L o <100 mg/dL) 2
- Hidroxicloroquina: recomendada en nefritis lúpica para mejorar resultados reduciendo recaídas renales y limitando daño renal y cardiovascular 2
- Ácido acetilsalicílico: en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos 2
- Anticoagulación: considerar en síndrome nefrótico con albúmina sérica <20 g/L, especialmente si es persistente o en presencia de anticuerpos antifosfolípidos 2
Monitoreo y Seguimiento
El monitoreo debe incluir evaluaciones regulares de función renal, proteinuria, presión arterial y actividad de la enfermedad subyacente. 2
- Peso corporal, presión arterial, creatinina sérica y TFGe en cada visita 2
- Albúmina sérica, proteinuria, sedimento urinario (evaluación microscópica) 2
- C3 y C4 séricos, anticuerpos anti-ADN de doble cadena 2
- Conteo sanguíneo completo 2
- Visitas cada 2-4 semanas durante los primeros 2-4 meses después del diagnóstico o recaída 2
- Monitoreo de por vida al menos cada 3-6 meses 2
Indicaciones para Biopsia Renal
La biopsia renal debe considerarse en casos de empeoramiento o refractariedad al tratamiento, para demostrar cambios en la clase histológica y proporcionar información pronóstica. 2
- Empeoramiento o refractariedad al tratamiento inmunosupresor o biológico 2
- Falla en disminuir proteinuria ≥50% 2
- Proteinuria persistente más allá de 1 año y/o empeoramiento de la TFG 2
- Recaída, para demostrar cambio o progresión en la clase histológica 2
Advertencias y Consideraciones Especiales
- La glomerulonefritis post-infecciosa generalmente es autolimitada y requiere principalmente tratamiento de soporte, a diferencia de las causas autoinmunes que requieren inmunosupresión 1
- La detección temprana es crucial para prevenir daño renal irreversible 1
- Referir al nefrólogo cuando hay deterioro de la función renal, proteinuria significativa, o sospecha de enfermedad glomerular primaria o secundaria 1
- Los cambios en creatinina sérica (TFGe), proteinuria, niveles de hemoglobina y presión arterial son predictores de resultados a largo plazo 2