What are the probable etiologies of encephalitis in a pediatric patient with a history of travel to the Amazon region after common causes have been ruled out?

Etiologías Probables de Encefalitis en Paciente Pediátrico con Antecedente de Tránsito por la Amazonía

En un niño de 4 años con encefalitis y antecedente de paso por la selva Amazónica, después de descartar causas comunes, debe considerarse prioritariamente malaria cerebral, seguida de arbovirus endémicos amazónicos (encefalitis equina del este, encefalitis equina venezolana, encefalitis de San Luis), tuberculosis meníngea, y parásitos como toxoplasmosis. 1

Etiologías Prioritarias por Investigar

Malaria Cerebral

• La malaria es la causa más común de encefalopatía en viajeros que regresan de áreas endémicas y debe descartarse inmediatamente. 1
• Realizar pruebas rápidas de antígeno de malaria en sangre e idealmente tres frotis gruesos y delgados para parásitos de malaria. 1
• La trombocitopenia o pigmento de malaria en neutrófilos y monocitos puede ser una pista diagnóstica, incluso si los frotis son negativos. 1
• Si la malaria cerebral parece probable y habrá demora en obtener el resultado del frotis, debe considerarse tratamiento antimalárico y obtener asesoría especializada. 1

Arbovirus Amazónicos

• Los arbovirus circulan ampliamente en toda la Amazonía, siendo al menos cuatro patógenos para humanos: encefalitis equina del este (EEE), encefalitis equina del oeste (WEE), encefalitis de San Luis (SLE) y Mucambo (MUC). 2
• El virus de encefalitis equina venezolana (VEE) subtipo I, variedad ID, ha sido aislado en casos febriles en la región amazónica peruana, causando al menos 3% de enfermedades febriles en Iquitos. 3
• Las aves silvestres son los principales hospederos para EEE, WEE y SLE, mientras que los roedores son hospederos principales para MUC. 2
• Aunque los síntomas generalmente son enfermedad febril leve, se ha observado ictericia en individuos con SLE aislado. 2

Tuberculosis Meníngea

• Los niños con meningitis tuberculosa frecuentemente tienen historia de contacto reciente con tuberculosis y su familia a menudo se origina de un área con alta incidencia de TB. 1
• La meningitis tuberculosa puede presentarse con pleocitosis linfocítica y glucosa baja, idéntica a meningitis bacteriana parcialmente tratada. 4
• Solicitar tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo de LCR para M. tuberculosis. 1

Otras Etiologías Importantes

Parásitos:

• Toxoplasmosis: realizar pruebas de anticuerpos en suero y, si son positivas, PCR de LCR para Toxoplasma gondii. 1
• Meningitis eosinofílica, cisticercosis y esquistosomiasis (aunque estas típicamente presentan lesiones ocupantes de espacio más que encefalitis). 1

Otras infecciones virales:

• Rabia: considerar si hubo contacto con animales. 1
• Dengue: puede causar encefalopatía. 1
• Fiebre de Lassa: aunque rara, se ha reportado en viajeros que regresan de áreas tropicales con encefalitis. 1

Infecciones bacterianas:

• Leptospirosis: considerar si hubo contacto con agua dulce. 1
• Fiebre tifoidea: puede causar encefalopatía. 1
• Tripanosomiasis (enfermedad del sueño): causa relativamente rara. 1

Abordaje Diagnóstico Específico

Estudios de Laboratorio Inmediatos

• Tres frotis gruesos y delgados para malaria con prueba rápida de antígeno. 1
• PCR de LCR para HSV 1 y 2, VZV y enterovirus (si no se realizó previamente). 4
• Cultivo de LCR para bacterias y tinción de Gram. 4
• Tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo para M. tuberculosis en LCR. 1
• Serología para arbovirus (EEE, WEE, SLE, VEE) con IgM específica en LCR. 1
• Pruebas de anticuerpos para toxoplasmosis en suero. 1

Neuroimagen

• Realizar resonancia magnética cerebral lo antes posible en todos los pacientes. 1, 5
• Buscar realce del lóbulo temporal (encefalitis por HSV), realce meníngeo basilar (meningitis TB o fúngica), o lesiones ocupantes de espacio. 4

Consideraciones Especiales

• Debe buscarse asesoría de unidades regionales de enfermedades infecciosas pediátricas y unidades de neurociencias pediátricas para investigaciones y tratamiento apropiados de otras posibles causas de encefalitis en un viajero que regresa. 1
• Considerar prueba de VIH independientemente de factores de riesgo. 5
• Si el estado inmunológico del paciente no se conoce, no hay necesidad de esperar el resultado de una prueba de VIH antes de realizar una punción lumbar. 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca asumir que LCR linfocítico significa "solo viral": la meningitis TB, meningitis bacteriana parcialmente tratada y listeriosis todas presentan pleocitosis linfocítica con glucosa baja. 4
• No descartar malaria en pacientes que tomaron profilaxis antipalúdica o residentes de áreas endémicas que se piensa son inmunes, porque en ambos casos puede ocurrir la enfermedad. 1
• La encefalopatía relacionada con diarrea y deshidratación también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. 1
• Reconocer que algunos exámenes como electroencefalograma pueden no estar disponibles en todos los centros de tratamiento, o ser difíciles de realizar. 1