What are the treatment options for nausea in a patient with liver cirrhosis?

Traitement des nausées chez un patient cirrhotique

Le métoclopramide est le traitement de première ligne pour les nausées chez ce patient cirrhotique, avec une dose de 10 mg trois fois par jour, car il a démontré son efficacité et sa sécurité même chez les patients avec maladie hépatique avancée et encéphalopathie légère. 1

Évaluation initiale critique

Avant de traiter les nausées, il faut d'abord exclure les causes sous-jacentes qui nécessitent une intervention spécifique :

• L'hyponatrémie (sodium 132 mmol/L) peut causer des nausées et représente un facteur de risque pour l'encéphalopathie hépatique, les crampes musculaires et l'instabilité de la marche 2
• Vérifier si les nausées sont liées à une encéphalopathie hépatique débutante, car l'hyponatrémie augmente ce risque (odds ratio 3.4) 2
• Exclure une péritonite bactérienne spontanée, une insuffisance rénale aiguë, ou une hémorragie digestive comme causes de décompensation 3
• Évaluer si la cholestyramine ou les diurétiques contribuent aux nausées 4

Options thérapeutiques antiémétiques

Première ligne : Métoclopramide

• Le métoclopramide 10 mg trois fois par jour est efficace et sûr, même chez les patients avec cirrhose avancée et encéphalopathie légère 1
• Une étude contrôlée en double aveugle a démontré la suppression des nausées chez 7 patients sur 8 sans détérioration de l'état mental, malgré le blocage dopaminergique 1
• Aucun signe extrapyramidal n'a été observé, avec seulement une somnolence transitoire chez un patient 1
• Avantage supplémentaire : améliore également les brûlures d'estomac si présentes 1

Alternatives si métoclopramide inefficace

Pour les nausées persistantes, considérer l'ajout séquentiel de :

• Antagonistes des récepteurs 5-HT3 (ondansétron, granisétron) pour nausées réfractaires 2
• Halopéridol à faible dose comme antagoniste dopaminergique alternatif 2
• Olanzapine (antipsychotique atypique) pour nausées persistantes 2

Médicaments à ÉVITER absolument

• Les benzodiazépines sont contre-indiquées car elles peuvent précipiter ou aggraver l'encéphalopathie hépatique 3, 5, 6
• Les AINS doivent être évités en raison du risque d'insuffisance rénale, de syndrome hépatorénal et d'hémorragie digestive 4, 7

Gestion de l'hyponatrémie concomitante

Avec un sodium de 132 mmol/L (hyponatrémie légère, 126-135 mmol/L) :

• Restriction hydrique à 1000 mL/jour est recommandée pour prévenir la progression vers une hyponatrémie modérée 2
• Surveiller le sodium régulièrement car un niveau ≤130 mmol/L augmente significativement le risque d'encéphalopathie hépatique 2, 3
• L'amélioration de l'hyponatrémie peut réduire les symptômes de nausées 2

Ajustements des médicaments actuels

• Évaluer la nécessité de la cholestyramine : ce médicament peut causer des nausées et des troubles gastro-intestinaux 4
• Vérifier que les doses de spironolactone (ratio 100:40 avec furosemide) et de furosemide sont appropriées pour éviter les déséquilibres électrolytiques 2
• Prescrire obligatoirement un laxatif (lactulose) pour prévenir la constipation qui peut précipiter l'encéphalopathie et aggraver les nausées 3, 7

Surveillance et précautions

• Monitorer l'état mental pour différencier les nausées simples de l'encéphalopathie débutante 3, 6
• Vérifier les électrolytes régulièrement, particulièrement le sodium 2, 3
• Surveiller la fonction rénale (créatinine) car les diurétiques et certains antiémétiques peuvent affecter la perfusion rénale 4
• Éviter les inhibiteurs de la pompe à protons sauf si strictement nécessaires, car ils augmentent le risque de péritonite bactérienne spontanée 4

Algorithme de traitement

1. Débuter métoclopramide 10 mg trois fois par jour 1
2. Instituer restriction hydrique à 1000 mL/jour pour l'hyponatrémie légère 2
3. Ajouter ou optimiser lactulose pour prévenir la constipation (2-3 selles molles par jour) 3
4. Si nausées persistent après 48-72 heures, ajouter ondansétron 4-8 mg deux fois par jour 2
5. Pour nausées réfractaires, considérer halopéridol 0.5-1 mg ou olanzapine 2.5-5 mg 2

Pièges à éviter

• Ne pas attribuer automatiquement les nausées à la cirrhose sans exclure les causes traitables comme l'infection, l'hémorragie digestive ou les déséquilibres électrolytiques 3
• Ne jamais utiliser de benzodiazépines pour l'anxiété associée aux nausées chez un cirrhotique 3, 5, 6
• Éviter la polypharmacie antiémétique excessive : ajouter les médicaments séquentiellement plutôt que simultanément 2
• Ne pas négliger l'hyponatrémie même si elle est légère, car elle peut progresser et causer des complications sérieuses 2