Complications Post-Cholécystectomie
La lésion des voies biliaires (LVB) est la complication la plus grave post-cholécystectomie, nécessitant un transfert immédiat vers un centre hépatobiliaire spécialisé, car la réparation par des chirurgiens non-spécialisés augmente dramatiquement les taux d'échec, de morbidité et de mortalité. 1, 2
Algorithme de Prise en Charge Initiale
Évaluation Immédiate et Stabilisation
Imagerie complète obligatoire : Scanner triphasique en première intention pour détecter les collections liquidiennes, bilomes et dilatation canalaire, suivi d'une CPRM pour visualiser l'anatomie biliaire et l'étendue de la lésion 1, 2
Bilan biologique : Numération formule sanguine, bilan métabolique complet, tests hépatiques (bilirubine directe/indirecte, ASAT, ALAT, PAL, GGT, albumine) et marqueurs inflammatoires (CRP, procalcitonine, lactate chez les patients critiques) 1, 2
Antibiothérapie à large spectre : Pipéracilline/tazobactam, imipénème/cilastatine ou méropénème pour 5-7 jours si signes de péritonite biliaire, fistule biliaire, bilome ou sepsis 1, 2, 3
Drainage percutané : Toute collection liquidienne ou bilome identifié doit être drainé par voie percutanée sous guidage radiologique simultanément aux autres interventions 1, 3
Stratégie de Prise en Charge Selon la Classification
Lésions Mineures (Strasberg A-D)
CPRE avec sphinctérotomie et pose de prothèse : Traitement de première ligne avec taux de succès de 87,1-100% 1, 2, 3
Prothèses plastiques multiples préférées, laissées en place 4-8 semaines, retirées après cholangiographie rétrograde confirmant la résolution de la fuite 1, 3
Prothèses métalliques auto-expansibles entièrement couvertes supérieures aux prothèses plastiques multiples pour les fuites biliaires réfractaires 1
Réparation chirurgicale directe avec pose de drain en T et drainage abdominal acceptable si les options endoscopiques échouent 4, 2
Lésions Majeures (Strasberg E)
L'hépatico-jéjunostomie en Y selon Roux est le gold standard pour les lésions majeures avec perte tissulaire ou suspicion de lésion ischémique 4, 1, 2
Critères Techniques Obligatoires :
- Anastomose bilio-entérique sans tension avec bonne apposition muqueuse sur canal biliaire vascularisé, sain, non-ischémique, non-inflammatoire et non-cicatriciel 1, 2
- Pose d'un drain en T dans une région saine du canal biliaire (proximale ou distale à la lésion) pour diminuer la formation de sténose future 4, 2
Timing de la Réparation Chirurgicale :
Diagnostic immédiat (< 72 heures) : Transfert urgent vers un centre HPB avec réparation chirurgicale par hépatico-jéjunostomie en Y si expertise disponible 4
Diagnostic entre 72 heures et 3 semaines : Drainage percutané des collections, antibiothérapie ciblée, support nutritionnel. CPRE (sphinctérotomie ± prothèse) peut être considérée pour réduire le gradient de pression. Drainage transhépatique percutané utile chez patients septiques avec obstruction complète. Après minimum 3 semaines, une fois la situation aiguë/subaiguë résolue, réaliser l'hépatico-jéjunostomie en Y 4
Diagnostic tardif avec manifestations de sténose : Hépatico-jéjunostomie en Y doit être réalisée 4
Péritonite biliaire diffuse : Lavage et drainage urgent de la cavité abdominale requis en première étape pour contrôle du foyer infectieux 4
Pièges Critiques à Éviter
Erreur Fatale N°1 : Tentative de Réparation Sans Expertise HPB
Plus de 70% des LVB sont initialement réparées par des chirurgiens non-spécialisés, conduisant à des résultats dramatiquement pires 1
La réparation sur table par des non-spécialistes HPB est un facteur de risque indépendant de cholangite récurrente, sténoses biliaires, chirurgie de révision et morbidité globale 4
Le transfert précoce vers un centre HPB diminue significativement les complications postopératoires (OR: 0,24) et les sténoses biliaires (OR: 0,28) comparé au transfert tardif 4, 2
Erreur N°2 : Conversion en Chirurgie Ouverte pour Diagnostic
- Ne jamais convertir en chirurgie ouverte uniquement pour confirmer le diagnostic ou stadifier la lésion : placer un drain dans le quadrant supérieur droit et transférer le patient 4, 2
Erreur N°3 : Traitement Endoscopique Seul pour Fuites de Haut Grade
- Les fuites de haut grade représentent un facteur de risque indépendant de morbidité et nécessitent une intervention chirurgicale 1
Prise en Charge des Lésions Vasculaires Concomitantes
Les lésions de l'artère hépatique droite sont généralement bien tolérées grâce à la vascularisation collatérale de la veine porte 4, 2
La réparation artérielle immédiate est rarement réalisée même dans les centres tertiaires en raison de la complexité technique et de l'efficacité questionnable 4, 2
Les lésions vasculo-biliaires (lésion combinée du canal biliaire et vasculaire) entraînent une ischémie hépatique dans 10% des cas et nécessitent une prise en charge chirurgicale différée après stabilisation 2
Résultats à Long Terme et Surveillance
Sténoses anastomotiques surviennent dans 10-20% des cas, avec un délai médian de formation de 11-30 mois 1, 2
Complications tardives incluent sténoses biliaires post-cholécystectomie, cholangite récurrente et cirrhose biliaire secondaire (2,4-10,9% des cas), nécessitant une surveillance à long terme 1, 2
Mortalité liée aux LVB : 1,8-4,6%, avec une mortalité accrue de 8% comparée au taux de décès ajusté à l'âge après 20 ans 4, 2
Facteurs prédictifs de mauvais pronostic : lésion vasculaire associée, niveau de la LVB, sepsis/péritonite, et fuite biliaire postopératoire 1, 2
Impact sur la qualité de vie : limitations professionnelles, perte de productivité, augmentation des prestations d'invalidité rapportées même des années après le traitement 4