How do you manage exercise-induced asthma?

Manejo del Asma Inducida por Ejercicio

Tratamiento de Primera Línea

Para todos los pacientes con broncoconstricción inducida por ejercicio, se debe administrar un agonista β2 de acción corta (SABA) inhalado 15 minutos antes del ejercicio. 1, 2

• Los SABAs como el albuterol proporcionan protección efectiva en 80-95% de los pacientes durante 2-4 horas después de la administración 1, 3
• La dosis típica es 2-4 inhalaciones (200-400 μg de albuterol) administradas 5-20 minutos antes del ejercicio 1, 4
• Esta recomendación tiene evidencia de alta calidad y es una recomendación fuerte de la Sociedad Torácica Americana 1, 2

Advertencia Crítica sobre Frecuencia de Uso

• El uso de SABA debe ser menos frecuente que diario, idealmente menos de 4 veces por semana 2
• Si se requiere SABA más de 2-3 veces al día, esto indica asma mal controlada y necesidad de terapia controladora 1, 5
• El uso diario de β2-agonistas puede desarrollar tolerancia, manifestada por reducción en la duración de protección, disminución de la magnitud del efecto protector, y prolongación del tiempo de recuperación 1, 2

Terapia Controladora para Síntomas Persistentes

Cuando los síntomas son frecuentes o severos a pesar del uso apropiado de SABA, se debe iniciar terapia controladora diaria:

Opciones de Segunda Línea

Corticosteroides inhalados (ICS):

• Recomendados como terapia controladora diaria para pacientes con síntomas persistentes 2, 3
• Los ICS disminuyen la frecuencia y severidad de la broncoconstricción inducida por ejercicio 1, 3
• Sin embargo, los ICS no eliminan completamente la broncoconstricción inducida por ejercicio en todos los pacientes 1

Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA):

• Montelukast puede atenuar la broncoconstricción inducida por ejercicio en aproximadamente 50% de los pacientes 1, 2
• Proporcionan protección durante 24 horas cuando se administran diariamente 1, 6
• Ventaja importante: no desarrollan tolerancia con uso regular 1, 6
• El inicio de acción es generalmente horas después de la administración 1

Estabilizadores de mastocitos:

• Cromoglicato de sodio o nedocromil pueden administrarse antes del ejercicio 1, 2, 3
• Proporcionan 50-60% de protección durante 1-2 horas 6, 7
• Menos efectivos que los SABAs pero no inducen tolerancia 6
• Nota: estos agentes ya no están disponibles en Estados Unidos pero permanecen disponibles en otros países 1

Advertencia Crítica sobre LABAs

Se debe evitar el uso diario de agonistas β2 de acción prolongada (LABA) como monoterapia debido a preocupaciones de efectos secundarios graves 2

• Los LABAs pueden proporcionar protección hasta por 12 horas cuando se usan intermitentemente 1
• Sin embargo, el uso diario de LABAs desarrolla tolerancia rápidamente, incluso después de un período corto de tratamiento 1, 8
• El uso frecuente o crónico de LABAs como pretratamiento para broncoconstricción inducida por ejercicio está desaconsejado porque puede enmascarar asma persistente mal controlada 1

Medidas No Farmacológicas

Estas estrategias deben implementarse en conjunto con el tratamiento farmacológico:

Calentamiento antes del ejercicio:

• Un período de calentamiento puede inducir un período refractario que reduce la severidad de la broncoconstricción inducida por ejercicio 1, 2, 3
• El ejercicio de intervalos o calentamiento combinado es particularmente efectivo 3, 7

Protección de las vías respiratorias:

• Usar una mascarilla o bufanda sobre la boca durante el ejercicio en clima frío ayuda a precalentar y humidificar el aire 1, 2, 3
• Respirar aire cálido y húmedo es menos astmagénico que aire frío y seco 7, 9

Modificaciones del ejercicio:

• Limitar el ejercicio a intervalos de menos de 5 minutos puede evitar el inicio de broncoconstricción 9
• Ejercitarse a menos de la tolerancia completa puede prevenir síntomas 9
• Elegir deportes con menor ventilación por minuto cuando sea posible 3

Consideraciones ambientales:

• Evitar ambientes con alta contaminación 3
• Evitar ejercicio durante exposición a alérgenos conocidos 1

Algoritmo de Manejo Práctico

1. Todos los pacientes: SABA 15 minutos antes del ejercicio + medidas no farmacológicas 1, 2

2. Si SABA se necesita >4 veces/semana: Agregar ICS diario O LTRA diario 1, 2

3. Si síntomas persisten con ICS/LTRA: Considerar estabilizadores de mastocitos antes del ejercicio (donde estén disponibles) 2

4. Evitar: Uso diario de LABA como monoterapia 2

Errores Comunes a Evitar

• No confundir dos inhalaciones de SABA con dosis adecuada: En situaciones agudas pueden necesitarse 6-10 inhalaciones 5
• No usar SABA diariamente sin terapia controladora: Esto indica asma mal controlada y riesgo de desarrollo de tolerancia 1, 2
• No usar LABAs solos diariamente: Esto conlleva riesgo de efectos adversos graves y desarrollo de tolerancia 1, 2, 8
• No ignorar la técnica del inhalador: Revisar y demostrar regularmente la técnica apropiada 5