What is the treatment for acute abdomen with signs of sepsis?

Tratamentul Abdomenului Acut cu Semne de Sepsis

Pacienții cu abdomen acut și sepsis necesită resuscitare fluidică imediată, antibiotice cu spectru larg în prima oră, și intervenție chirurgicală de urgență pentru controlul sursei de infecție, cu prioritate pentru stabilizarea hemodinamică concomitent cu pregătirea pentru sală de operație. 1

Resuscitare și Stabilizare Hemodinamică Imediată

Inițiați resuscitarea fluidică agresivă imediat ce este identificată hipotensiunea sau sepsisul:

• Administrați rapid soluții cristaloide intravenoase pentru restabilirea volumului intravascular, țintind o presiune arterială medie (PAM) ≥65 mmHg 1
• Soluțiile cristaloide sunt prima alegere deoarece sunt bine tolerate și accesibile 1
• Monitorizați răspunsul clinic prin culoarea pielii, timpul de recolorare capilară, statusul mental și debitul urinar 2
• Adăugați vasopresoare (norepinefrină ca primă linie) dacă resuscitarea fluidică nu restabilește perfuzia adecvată sau dacă hipotensiunea persistă 1, 2
• Utilizați ultrasonografia pentru măsurarea diametrului venei cave inferioare ca ghid pentru resuscitare 1

Caveat important: Evitați supraîncărcarea volemică - opriți perfuzia când nu există îmbunătățirea perfuziei tisulare în răspuns la volumul administrat; ralurile bazale pulmonare pot indica supraîncărcare sau disfuncție cardiacă 1

Terapie Antimicrobiană Imediată

Administrați antibiotice cu spectru larg în prima oră de la recunoașterea sepsisului sau șocului septic:

• Pentru șoc septic, antibioticele trebuie administrate cât mai curând posibil, ideally în prima oră - fiecare oră de întârziere crește semnificativ mortalitatea 1, 3, 2
• Pentru pacienții fără șoc septic, inițiați terapia antimicrobiană în departamentul de urgență, în primele 8 ore 1

Regimuri antibiotice recomandate:

• Prima linie: Piperacilină/tazobactam pentru infecții intra-abdominale comunitare 3
• Alternative pentru pacienți cu factori de risc pentru organisme rezistente: Meropenem sau imipenem/cilastatină, în special pentru pacienți cu șoc septic sever, disfuncție de organ, sau infecții nosocomiale 3, 4
• Pentru pacienți cu risc de ESBL: Meropenem ca monoterapie este preferat 3
• Pentru șoc septic sever: Considerați terapie combinată cu cefalosporină de generația a patra (cefepime) plus metronidazol, eventual cu adăugarea unui aminoglicozid (amikacină) 3

Recoltați hemoculturile (minimum două seturi) și culturi intraoperatorii înainte de administrarea antibioticelor, dar nu întârziați terapia pentru acest lucru 1, 2

Control Chirurgical al Sursei - Intervenție de Urgență

Pacienții cu peritonită difuză necesită intervenție chirurgicală de urgență cât mai curând posibil, chiar dacă măsurile de stabilizare fiziologică trebuie continuate în timpul procedurii: 1

• Timing: Pentru peritonită difuză, operați imediat; pentru pacienți hemodinamic stabili fără insuficiență acută de organ, intervenția poate fi amânată maximum 24 ore dacă se administrează antibiotice adecvate și se asigură monitorizare clinică atentă 1
• Obiectivele chirurgicale: Drenarea focarelor infectate, controlul contaminării peritoneale continue prin diversiune sau rezecție, și restabilirea funcției anatomice și fiziologice 1
• Drenaj percutanat: Unde este fezabil, drenajul percutanat al abceselor și colecțiilor bine localizate este preferabil drenajului chirurgical 1

Controlul inadecvat al sursei este un determinant independent al mortalității 1, 2, 5

Chirurgie de Control al Daunelor (Damage Control Surgery)

Considerați chirurgia de control al daunelor cu abdomen deschis pentru pacienți cu instabilitate hemodinamică persistentă:

• Indicații: Instabilitate hemodinamică secundară sursei intra-abdominale de infecție, peritonită severă cu șoc septic și control incomplet al sursei, edem visceral extins cu risc de sindrom de compartiment abdominal 1
• Abordare în etape: Procedură operatorie inițială abreviată cu închidere abdominală temporară, resuscitare continuă și management al derangamentelor fiziologice, urmată de tratament definitiv și închidere 1
• Caveat: Nu există dovezi convingătoare că chirurgia de control al daunelor este benefică în mod sistematic pentru toți pacienții cu sepsis abdominal; închiderea imediată a abdomenului are rezultate mai bune când este posibilă 6

Durata Terapiei Antibiotice

Administrați un curs scurt de antibiotice (3-5 zile) după controlul adecvat al sursei: 1, 3

• Cursurile mai lungi de 7 zile nu sunt benefice și sunt asociate cu mai multe complicații postoperatorii 3
• Reevaluați în 24-48 ore pe baza culturilor și răspunsului clinic, și de-escaladați la terapie țintită odată ce patogenul și sensibilitățile sunt identificate 3, 2
• Pacienții cu semne persistente de peritonită sau boală sistemică (infecție în curs) după 5-7 zile de tratament antibiotic necesită investigație diagnostică 1

Monitorizare și Parametri Critici

Evaluați continuu parametrii fiziologici și scorurile de avertizare timpurie:

• Utilizați scorul SOFA pentru evaluarea disfuncției de organ (presiune arterială sistolică, frecvență cardiacă, frecvență respiratorie, temperatură, saturație de oxigen, nivel de conștiență) 1
• Măsurați lactatul seric ca parte a evaluării inițiale - nivelurile crescute (>4 mmol/L) definesc șocul septic împreună cu necesitatea de vasopresoare 1
• Monitorizați pentru hipertensiune intra-abdominală și sindrom de compartiment abdominal, în special la pacienții care necesită resuscitare fluidică agresivă 2

Mortalitatea este semnificativ afectată de prezența sepsisului: fără sepsis 1.2%, sepsis 4.4%, sepsis sever 27.8%, șoc septic 67.8% 1

Capcane Comune de Evitat

• Nu întârziați antibioticele: Fiecare oră de întârziere în administrarea antibioticelor în șocul septic crește semnificativ mortalitatea 3, 2
• Nu amânați controlul chirurgical al sursei: Controlul inadecvat sau întârziat al sursei este asociat cu rate de mortalitate semnificativ crescute 1, 5
• Nu utilizați protocoale rigide de resuscitare: Titrați resuscitarea la răspunsul clinic individual, nu la un protocol predeterminat 1
• Nu uitați de-escaladarea antibioticelor: Eșecul de a restrânge spectrul antibiotic contribuie la rezistența antimicrobiană 2
• Nu efectuați relaparotomie programată obligatorie: În absența discontinuității intestinale, pierderii fasciale abdominale sau hipertensiunii intra-abdominale, relaparotomia la cerere este recomandată 1