What is the clinical management of acute abdomen with sepsis?

Tabloul Clinic în Abdomenul Acut cu Sepsis

Pacienții cu abdomen acut și sepsis necesită recunoaștere imediată prin parametri fiziologici măsurabili (presiune arterială, frecvență cardiacă, frecvență respiratorie, temperatură, saturație de oxigen, nivel de conștiență) combinați cu semne abdominale specifice (durere abdominală și rigiditate abdominală), urmată de resuscitare rapidă cu cristaloizi, antibioterapie în primele ore și control chirurgical urgent al sursei de infecție. 1

Recunoașterea Clinică Precoce

Parametri Fiziologici Esențiali

• Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este instrumentul recomandat pentru identificarea disfuncției organice, cu o creștere de ≥2 puncte definind sepsisul 1
• Parametrii fiziologici critici includ: presiunea arterială sistolică, pulsul, frecvența respiratorie, temperatura, saturația de oxigen și nivelul de conștiență 1
• Șocul septic se definește prin necesitatea de vasopresoare pentru menținerea PAM ≥65 mmHg și lactat seric >2 mmol/L în absența hipovolemiei 1

Semne Abdominale Specifice

• Durerea abdominală și rigiditatea abdominală asociate cu parametrii fiziologici alterați identifică pacienții care necesită chirurgie acută imediată 1
• Examenul clinic zilnic atent rămâne cel mai fiabil instrument diagnostic pentru identificarea pacienților septici 2
• La pacienții cu examen fizic nesigur (status mental alterat, leziune medulară, imunosupresie), infecția intra-abdominală trebuie suspectată dacă există semne de infecție din sursă nedeterminată 1

Impactul Prognostic al Sepsisului

Mortalitatea crește dramatic cu severitatea sepsisului: fără sepsis 1.2%, sepsis simplu 4.4%, sepsis sever 27.8%, șoc septic 67.8% 1

Factori Prognostici Negativi

• Semne clinice de șoc septic și necesitatea de doze mari de catecolamine 2
• Scor APACHE II ≥15 1
• Vârsta înaintată și comorbidități 1
• Întârzierea intervenției inițiale (>24 ore) 1
• Peritonită difuză sau imposibilitatea controlului adecvat al sursei 1

Resuscitarea Hemodinamică Imediată

Terapia cu Fluide

• Administrarea promptă de cristaloizi intravenos este critică, titrată la răspunsul clinic și nu ghidată exclusiv de protocoale predeterminate 1
• Cristaloidele (ser fiziologic sau Ringer lactat) sunt prima alegere, fiind bine tolerate și ieftine 1
• Ținta PAM este ≥65 mmHg în primele 6 ore de tratament 1
• Atenție: resuscitarea agresivă cu fluide poate crește presiunea intra-abdominală și poate agrava răspunsul inflamator, cu risc de sindrom compartimental abdominal 1

Monitorizarea Resuscitării

• Parametrii clinici: presiunea arterială medie, culoarea pielii și refillul capilar, statusul mental, debitul urinar 1
• Măsurarea diametrului venei cave inferioare prin ecografie poate ghida necesarul de fluide 1
• Măsurarea lactatului este recomandată ca parte a evaluării inițiale, deși unii pacienți septici pot să nu aibă lactat crescut 1

Agenți Vasopresori

• Norepinefrina este vasopresorul de primă linie pentru corectarea hipotensiunii în șocul septic, fiind mai eficace decât dopamina 1, 3
• Vasopresoarele trebuie administrate pentru restabilirea perfuziei organelor dacă resuscitarea cu fluide eșuează 1
• Dopamina nu trebuie continuată ca vasopressor unic, fiind inferioară norepinefrinei 3
• Adăugarea epinefrinei este recomandată dacă este necesar suport vasopresor suplimentar 3

Antibioterapia Precoce

Timing-ul Administrării

• La pacienții cu șoc septic, antibioticele trebuie administrate cât mai curând posibil 1
• La pacienții fără șoc septic, terapia antimicrobiană trebuie inițiată în departamentul de urgență 1
• Întârzierea antibioterapiei este asociată cu prognostic mai prost la pacienții cu șoc septic 1
• Niveluri satisfăcătoare de antibiotice trebuie menținute în timpul intervenției de control al sursei 1

Alegerea Antibioticelor

• Antibioterapia cu spectru larg trebuie administrată empiric, acoperind bacteriile aerobe coliforme și anaerobe (Bacteroides fragilis) 4
• Cefepime (2g IV la fiecare 8-12 ore) plus metronidazol sau piperacillin/tazobactam sunt opțiuni validate 5, 6

Controlul Chirurgical al Sursei

Indicații și Timing

• Pacienții cu peritonită difuză necesită intervenție chirurgicală de urgență cât mai curând posibil, chiar dacă măsurile de stabilizare fiziologică trebuie continuate în timpul procedurii 1
• Pentru pacienții hemodinamic stabili fără insuficiență organică acută, intervenția poate fi amânată până la 24 ore dacă se administrează antibioterapie adecvată și se asigură monitorizare clinică atentă 1
• Imagistica CT nu este necesară la pacienții cu semne evidente de peritonită difuză care vor fi operați imediat 1

Strategii Chirurgicale

• Procedura adecvată de control al sursei trebuie să dreneze focarele infectate, să controleze contaminarea peritoneală continuă și să restabilească funcția anatomică și fiziologică 1
• Drenajul percutan este preferabil drenajului chirurgical pentru abcese și colecții bine localizate, când este fezabil 1

Chirurgia de Damage Control

Indicații Specifice

• Abdomenul deschis este o opțiune pentru pacienții cu peritonită severă și sepsis sever/șoc septic în contextul laparotomiei abreviate din cauza: alterare fiziologică severă, necesitatea amânării anastomozei intestinale, necesitatea unei a doua priviri pentru ischemie intestinală, sursă persistentă de peritonită (eșecul controlului sursei), sau edem visceral extins cu risc de sindrom compartimental abdominal 1
• Relaparotomia obligatorie sau programată nu este recomandată în absența discontinuității intestinale, pierderii fasciale abdominale sau hipertensiunii intra-abdominale 1

Precauții

• Chirurgia de damage control cu abdomen deschis nu trebuie utilizată de rutină pentru pacienții cu contaminare intra-peritoneală severă, cu excepția cazului în care hipertensiunea intra-abdominală este o preocupare specifică 1
• Laparotomia decompresivă este recomandată în cazurile de sindrom compartimental abdominal manifest 1

Capcane Clinice Frecvente

• Nu întârziați intervenția chirurgicală - întârzierea >24 ore și incapacitatea de a obține controlul sursei sunt determinanți majori ai prognosticului 1, 7
• Nu subestimați pacienții vârstnici - octo- și nona-genarii pot prezenta mai puține semne de peritonită și răspuns inflamator atenuat 1
• Nu continuați doar cu dopamină ca vasopressor unic 3
• Nu efectuați resuscitare excesiv de agresivă cu fluide - riscul de hipertensiune intra-abdominală și sindrom compartimental 1
• Nu amânați antibioticele în așteptarea confirmării microbiologice 1