Hemocultivos antes de antibióticos en sospecha de empiema sin muestra pleural
Sí, es absolutamente adecuado y recomendado obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos endovenosos en casos de sospecha de empiema, incluso sin muestra de líquido pleural disponible, siempre que esto no retrase sustancialmente (más de 45 minutos) el inicio de la terapia antimicrobiana.
Fundamento de la recomendación
La obtención de hemocultivos antes de antibióticos es una práctica estándar en infecciones graves por múltiples razones críticas:
Beneficios de los hemocultivos pre-antibióticos
Dos sets de hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) deben obtenerse antes de iniciar cualquier antimicrobiano nuevo en todos los pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico 1
Los hemocultivos tienen un rendimiento aproximado del 11% en neumonía comunitaria, siendo Streptococcus pneumoniae el patógeno más común identificado 1
La esterilización de cultivos puede ocurrir en minutos a horas después de la primera dosis de antibiótico apropiado, reduciendo dramáticamente la capacidad de identificar el patógeno 1
La identificación del organismo infectante permite la desescalación de la terapia antimicrobiana, que es piedra angular de los programas de administración de antibióticos y se asocia con menos organismos resistentes, menos efectos secundarios y menores costos 1
Equilibrio crítico: cultivos vs. tiempo
El punto crucial es que la obtención de cultivos NO debe retrasar sustancialmente el inicio de antibióticos:
Se sugieren 45 minutos como ejemplo de lo que puede considerarse "sin retraso sustancial" en el inicio de la terapia antimicrobiana mientras se obtienen cultivos 1
El riesgo/beneficio favorece la administración rápida de antimicrobianos si no es logísticamente posible obtener cultivos prontamente 1
Varios estudios retrospectivos sugieren que obtener cultivos antes de la terapia antimicrobiana se asocia con mejores resultados 1
Aplicación específica al empiema
Cuando NO hay muestra pleural disponible
En el contexto específico de sospecha de empiema sin muestra de líquido pleural:
Los hemocultivos se vuelven aún más importantes porque representan la única oportunidad inmediata de identificación microbiológica antes de antibióticos 1
Las guías de manejo de empiema enfatizan que nunca se debe retrasar la terapia antibiótica para obtener cultivos, pero los antibióticos deben iniciarse inmediatamente mientras se intenta obtener especímenes 2
Los antibióticos de amplio espectro endovenosos deben iniciarse inmediatamente al diagnóstico de empiema, antes de que los resultados de cultivos estén disponibles 2
Estrategia práctica recomendada
Algoritmo de acción:
Obtener dos sets de hemocultivos periféricos inmediatamente (si se puede hacer en <45 minutos) 1
Iniciar antibióticos endovenosos de amplio espectro sin esperar resultados de hemocultivos, con cobertura empírica para patógenos aeróbicos y anaeróbicos comúnmente asociados con empiema 2
Intentar obtener muestra de líquido pleural lo antes posible mediante toracocentesis diagnóstica, preferiblemente antes de antibióticos, pero sin retrasar el tratamiento 1
Ajustar la terapia antibiótica cuando los cultivos (sangre o líquido pleural) identifiquen un patógeno, basándose en resultados de susceptibilidad 2
Consideraciones adicionales importantes
Caveat sobre el momento de la toracocentesis
Cualquier derrame pleural significativo (≥10 mm de grosor en radiografía en decúbito lateral) o cualquier derrame loculado debe ser muestreado, preferiblemente antes del inicio de la terapia antibiótica, para descartar empiema o derrame paraneumónico complicado 1
Sin embargo, no hay datos que muestren un beneficio en resultados al retrasar la terapia antibiótica con el propósito de realizar una toracocentesis 1
Análisis del líquido pleural cuando se obtiene
Cuando finalmente se obtenga líquido pleural, debe incluir 1:
- Recuento de leucocitos y diferencial
- Proteína, glucosa, LDH y pH
- Tinción de Gram y cultivo bacteriano
- Cultivo para hongos y micobacterias si está indicado
Pitfall común a evitar
No realizar "pan-cultivos" de todos los sitios posibles a menos que la fuente de sepsis no sea clínicamente aparente, porque esta práctica puede llevar al uso inapropiado de antimicrobianos 1. Si la historia o examen clínico indica claramente un sitio anatómico específico de infección (como sospecha de empiema), los cultivos de otros sitios (aparte de sangre) son generalmente innecesarios 1.