What is the appropriate management for a patient presenting with pain in the right iliac fossa?

Manejo del Dolor en Fosa Ilíaca Derecha

El dolor en fosa ilíaca derecha requiere un enfoque diagnóstico estratificado que comienza con la evaluación clínica mediante escalas de riesgo (Alvarado, AIR, o AAS), seguido de imagen dirigida según la probabilidad de apendicitis aguda, siendo la TC abdominopélvica con contraste IV el estudio de mayor rendimiento diagnóstico.

Estratificación Inicial del Riesgo

La evaluación clínica debe utilizar escalas validadas para determinar la probabilidad de apendicitis aguda 1:

• Puntaje AAS (Adult Appendicitis Score): Estratifica pacientes en tres grupos de riesgo. Un puntaje ≥16 identifica pacientes de alto riesgo con especificidad del 93%, mientras que un puntaje <11 identifica bajo riesgo con solo 4% de apendicitis confirmada 1
• Puntaje AIR (Appendicitis Inflammatory Response): Rango 0-12, donde 9-12 indica alto riesgo 1
• Puntaje Alvarado: Rango 0-10, donde ≥7 sugiere alta probabilidad, aunque tiene menor rendimiento que AAS 1

Hallazgos clínicos críticos a evaluar 1, 2, 3:

• Migración del dolor periumbilical a fosa ilíaca derecha (presente solo en 50% de casos)
• Fiebre y leucocitosis (sugieren proceso infeccioso)
• Signos de peritonitis (rigidez abdominal, rebote, defensa) que indican irritación peritoneal y requieren evaluación quirúrgica urgente
• Náuseas/vómitos (presentes en 38-48% de casos, pero su ausencia no excluye apendicitis)

Algoritmo de Imagen Según Estratificación

Pacientes de Alto Riesgo (<40 años)

En pacientes jóvenes con puntajes altos (AIR 9-12, Alvarado 9-10, AAS ≥16), la imagen preoperatoria puede no ser necesaria 1. Sin embargo, la TC con contraste IV permanece como el estándar cuando se requiere confirmación 1.

Pacientes de Riesgo Intermedio

Requieren imagen sistemática y oportuna 1:

• Primera línea: Ultrasonido point-of-care (POCUS) si está disponible con operador experimentado 1, 3
• TC abdominopélvica con contraste IV: Sensibilidad 85.7-100%, especificidad 94.8-100% 1, 2, 3
• No retrasar la TC por administración de contraste oral: El contraste IV solo tiene precisión diagnóstica equivalente sin retrasar el tratamiento 2, 3

Consideraciones Especiales por Población

Mujeres en edad reproductiva 3:

• Obligatorio: Prueba de embarazo (β-hCG) antes de TC 3
• Si β-hCG negativo y sospecha quirúrgica: TC abdominopélvica con contraste IV
• Si sospecha ginecológica primaria: Ultrasonido transvaginal como primera línea

Embarazadas 1:

• Primera línea: Ultrasonido transabdominal con compresión graduada 1
• Segunda línea: RM abdominopélvica sin contraste si ultrasonido no diagnóstico (sensibilidad 96-100%, especificidad 96-98%) 1
• La RM identifica diagnósticos alternativos en 12% de casos 1
• Evitar TC: Reservar solo para casos equívocos tras ultrasonido y RM 1

Pacientes pediátricos 1:

• Ultrasonido como primera línea
• TC de baja dosis con contraste si ultrasonido negativo 1

Diagnósticos Diferenciales Críticos

Patología quirúrgica urgente 2, 3:

• Tifitis: En pacientes con pancitopenia/neutropenia, afecta ciego y colon derecho, potencialmente mortal 2
• Embarazo ectópico: Puede presentarse con dolor en fosa ilíaca derecha; la prueba de orina puede ser falso negativo 4
• Torsión anexial: En mujeres en edad reproductiva 3
• Diverticulitis cecal: Especialmente en pacientes mayores, sensibilidad de TC 95% 3, 5

Patología infecciosa 2, 3:

• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Candidiasis hepatoesplénica: En pacientes con pancitopenia prolongada, fiebre persistente y fosfatasa alcalina elevada 2

Patología urológica 3:

• Nefrolitiasis derecha (cólico renal)
• Pielonefritis

Estudios de Laboratorio Esenciales

2, 3:

• Biometría hemática completa: Evaluar leucocitosis y descartar pancitopenia
• Proteína C reactiva: Mayor sensibilidad y especificidad que leucocitos para patología quirúrgica
• β-hCG: Obligatorio en todas las mujeres en edad reproductiva antes de TC
• Examen general de orina: Descartar infección urinaria o nefrolitiasis
• Panel metabólico y pruebas hepáticas: Hiperpotasemia y acidosis metabólica severa sugieren infarto intestinal; fosfatasa alcalina elevada sugiere candidiasis hepatoesplénica

Errores Comunes a Evitar

2, 3:

• No realizar prueba de embarazo antes de TC en mujeres en edad reproductiva
• Asumir que ultrasonido negativo excluye patología significativa: La no visualización del apéndice ocurre en 27.7-45% de casos 1
• Retrasar imagen por contraste oral: No mejora precisión diagnóstica y retrasa tratamiento
• Confiar únicamente en radiografía simple: Valor diagnóstico limitado para dolor abdominal agudo
• Subestimar signos en pacientes inmunocomprometidos: Los signos clínicos pueden estar atenuados; distensión abdominal inexplicada puede ser el único signo de isquemia intestinal en 25% de pacientes en UCI 2

Indicaciones de Evaluación Quirúrgica Urgente

3:

• Signos de peritonitis (rigidez, rebote, defensa)
• Inestabilidad hemodinámica
• Imagen sugestiva de patología quirúrgica
• Dolor persistente con estudios normales pero alta sospecha clínica