What are the treatment options for fibromyalgia and generalized anxiety in a patient experiencing hot flashes on duloxetine (duloxetine) and also taking cyclobenzaprine (Flexeril)?

Options de traitement pour la fibromyalgie et l'anxiété généralisée chez une patiente présentant des bouffées de chaleur sous duloxétine

Chez cette patiente présentant des bouffées de chaleur sous duloxétine, je recommande de maintenir la duloxétine à 60 mg/jour (car les bouffées de chaleur sont un effet secondaire transitoire qui s'améliore généralement avec le temps) et d'optimiser les thérapies non pharmacologiques en première ligne, en ajoutant de l'amitriptyline 10-25 mg au coucher uniquement si les symptômes persistent après 4-6 semaines. 1, 2

Gestion des bouffées de chaleur sous duloxétine

• Les bouffées de chaleur sont un effet secondaire reconnu de la duloxétine, mais elles tendent à être légères et à diminuer ou disparaître au cours du traitement continu. 3
• La duloxétine à 60 mg une fois par jour reste la dose recommandée pour la fibromyalgie et l'anxiété généralisée, sans bénéfice supplémentaire démontré à des doses plus élevées, mais avec un taux plus élevé d'effets indésirables. 1, 2
• Il n'est pas nécessaire d'arrêter la duloxétine pour les bouffées de chaleur, car cet effet secondaire est généralement transitoire et le bénéfice thérapeutique l'emporte sur cet inconvénient. 3

Algorithme de traitement pour la fibromyalgie et l'anxiété généralisée

Première ligne : Thérapies non pharmacologiques (à débuter immédiatement)

• Exercice aérobique et de renforcement musculaire : commencer par 10-15 minutes de marche, natation ou vélo, 2-3 fois par semaine, en augmentant progressivement l'intensité selon la tolérance (niveau de preuve Ia, grade A). 1, 4
• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : particulièrement bénéfique pour les patientes présentant des troubles de l'humeur comme l'anxiété généralisée (niveau de preuve Ia, grade A). 1, 4
• Traitement en piscine chauffée : avec ou sans exercice, efficace pour la fibromyalgie (niveau de preuve IIa, grade B). 1

Deuxième ligne : Optimisation pharmacologique

Option 1 : Maintenir la duloxétine et ajouter de l'amitriptyline si nécessaire

• Duloxétine 60 mg une fois par jour : déjà prescrite, efficace pour la fibromyalgie et l'anxiété généralisée (niveau de preuve Ia, grade A). 1, 2
• Amitriptyline 10-25 mg au coucher : peut être ajoutée si les symptômes persistent après 4-6 semaines de thérapies non pharmacologiques, particulièrement bénéfique pour les troubles du sommeil (niveau de preuve Ia, grade A). 1, 4
  • Débuter à 10 mg au coucher, augmenter de 10 mg par semaine jusqu'à une dose cible de 25-50 mg par nuit. 4
  • Surveiller les effets anticholinergiques et la sédation matinale. 4

Option 2 : Remplacer la duloxétine par la prégabaline (si les bouffées de chaleur sont intolérables)

• Prégabaline 75 mg deux fois par jour : débuter à cette dose, augmenter à 150 mg deux fois par jour en une semaine selon la tolérance (niveau de preuve Ia, grade A). 1, 4
• La prégabaline réduit la douleur et améliore le sommeil, et peut être mieux tolérée que la duloxétine chez certaines patientes. 1
• Attention : la prégabaline nécessite un ajustement de dose en cas d'insuffisance rénale. 1

Rôle du cyclobenzaprine (Flexeril) déjà prescrit

• Le cyclobenzaprine est recommandé pour la gestion de la douleur dans la fibromyalgie (niveau de preuve Ia, grade A). 1
• Maintenir le cyclobenzaprine au coucher car il contribue au traitement de la fibromyalgie et améliore le sommeil. 1, 5

Médicaments à éviter

• Corticostéroïdes : non recommandés pour la fibromyalgie en raison de l'absence d'efficacité. 1, 4
• Opioïdes forts : non recommandés en raison de l'absence de bénéfice et des dommages significatifs. 1, 4

Réévaluation et suivi

• Réévaluer l'efficacité du traitement toutes les 4-8 semaines en utilisant les scores de douleur, le statut fonctionnel et l'impression globale du patient. 1
• Si la réponse est insuffisante après 4-6 semaines de thérapies non pharmacologiques optimisées, ajouter de l'amitriptyline ou envisager de remplacer la duloxétine par la prégabaline. 1, 4

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à la pharmacothérapie sans mettre en œuvre l'exercice et les approches comportementales. 4
• Ne pas augmenter la duloxétine au-delà de 60 mg/jour, car il n'y a pas de bénéfice supplémentaire mais un taux plus élevé d'effets indésirables. 1, 2
• Ne pas arrêter brusquement la duloxétine en raison du risque de syndrome de sevrage (étourdissements, céphalées, nausées, paresthésies). 2