Tratamiento de la Diarrea en Peritonitis por Diálisis Peritoneal
Recomendación Principal
La diarrea en un paciente con peritonitis por diálisis peritoneal requiere considerar primero la infección por Clostridioides difficile antes de iniciar antibióticos empíricos estándar para peritonitis, ya que los antibióticos de tercera generación pueden empeorar significativamente el curso de la infección por C. difficile y los resultados clínicos. 1
Enfoque Diagnóstico Diferencial
Evaluación Inicial Crítica
Cuando un paciente en diálisis peritoneal presenta diarrea con líquido peritoneal turbio, el cuadro clínico puede ser indistinguible entre peritonitis infecciosa estándar e infección por C. difficile. 1
Ambas condiciones pueden manifestarse con efluente turbio, dolor abdominal, fiebre y leucocitosis, creando un dilema terapéutico importante. 1, 2
Pruebas Diagnósticas Específicas
Obtener PCR de C. difficile en heces inmediatamente en cualquier paciente con diarrea antes de iniciar antibióticos para peritonitis. 1
Realizar análisis del líquido peritoneal con recuento celular (>100 leucocitos/mm³ con >50% neutrófilos sugiere peritonitis) y cultivos. 3, 4
Considerar tomografía computarizada abdominal si hay diarrea significativa para evaluar colitis rectosigmoidea. 1
Estrategia de Tratamiento
Si se Confirma o Sospecha Fuertemente C. difficile
NO iniciar cefalosporinas de tercera generación ni cefepima intraperitoneal, ya que pueden empeorar dramáticamente la infección por C. difficile. 1
Iniciar vancomicina oral 125 mg cada 6 horas como tratamiento de primera línea para C. difficile. 1
En casos severos o refractarios, agregar tigeciclina intravenosa y considerar enemas de vancomicina. 1
Suspender inmediatamente cualquier antibiótico intraperitoneal empírico si se confirma C. difficile y el cultivo peritoneal es negativo. 1
Manejo del Catéter
El catéter de diálisis peritoneal puede retenerse si el paciente responde adecuadamente al tratamiento para C. difficile y los cultivos peritoneales son negativos. 1
Considerar remoción del catéter solo si hay peritonitis refractaria, peritonitis recurrente, o falta de respuesta al tratamiento apropiado. 3, 5
Mecanismo Fisiopatológico
La translocación bacteriana desde el intestino es el mecanismo probable en casos de peritonitis asociada a diarrea, especialmente con organismos entéricos. 2
La enfermedad inflamatoria o isquémica intestinal aumenta el riesgo de contaminación transmural por organismos entéricos, representando una contraindicación relativa para diálisis peritoneal. 6
Tratamiento Empírico Estándar (Solo si C. difficile Descartado)
Antibióticos Intraperitoneales
Si C. difficile se descarta, iniciar tratamiento empírico intraperitoneal con antibióticos que cubran organismos Gram-positivos y Gram-negativos, incluyendo Pseudomonas. 3
La combinación de vancomicina o teicoplanina intraperitoneal más gentamicina intraperitoneal es el régimen empírico recomendado, con alta susceptibilidad y sin evidencia de resistencia creciente. 7
La administración intraperitoneal es superior a la intravenosa para reducir el fracaso del tratamiento (RR 3.52). 8
Advertencias Críticas
Errores Comunes a Evitar
No asumir automáticamente que el líquido turbio en un paciente con diarrea es peritonitis bacteriana estándar sin descartar C. difficile. 1
No usar cefalosporinas de tercera generación empíricamente en pacientes con diarrea significativa y factores de riesgo para C. difficile. 1
No retrasar las pruebas de C. difficile mientras se espera el resultado de cultivos peritoneales, ya que estos pueden tardar días y el tratamiento inapropiado puede ser perjudicial. 1
Monitoreo y Seguimiento
Reevaluar la función renal residual después de un episodio de peritonitis, ya que puede tener impacto negativo significativo. 6
Diferir las mediciones de aclaramiento peritoneal hasta al menos 1 mes después de la resolución de la peritonitis, cuando el paciente esté clínicamente estable. 6, 3
La peritonitis cambia transitoriamente al paciente a un estado de alto transportador y disminuye la ultrafiltración, lo que puede subestimar o sobreestimar los aclaramientos. 6