Gastrita Atrofică Antrală din Infecția cu H. pylori: Patogeneză și Management
În gastrita atrofică antrală cauzată de H. pylori, tratamentul esențial este eradicarea H. pylori prin terapie antibiotică combinată, urmată de confirmarea eradicării și supraveghere endoscopică la fiecare 3 ani pentru pacienții cu atrofie avansată. 1
Patogeneza și Evoluția Naturală
Modificările histopatologice progresive caracterizează gastrita atrofică asociată cu H. pylori (HpAG):
- Modificările atrofice încep inițial în incisura angularis și mucoasa de tranziție antro-corporală ca focare mici cu pierderea glandelor și metaplazie intestinală (MI). 2
- În timp, aceste focare se coalizează formând zone mai mari de mucoasă atrofică/metaplazică de-a lungul curburii mici și antrului, extinzându-se eventual către corpus/fundus. 2
- Procesul este lent, după ani de inflamație mucozală, glandele gastrice scad treptat în dimensiune și pot dispărea complet, fiind înlocuite fie cu țesut conjunctiv (atrofie nemetaplazică), fie cu un alt tip de epiteliu (atrofie metaplazică - MI sau metaplazie pseudopilorică). 2
Progresia către cancer gastric reprezintă riscul major:
- Riscul de progresie de la gastrita atrofică la adenocarcinom gastric variază între 0,1% și 0,3% pe an, dar poate fi mai mare în funcție de severitatea atrofiei, extinderea acesteia și prezența MI concomitentă. 2
- Severitatea și distribuția topografică a leziunilor atrofice sunt determinanți bine stabiliți ai riscului de cancer gastric. 2
- Progresia atrofiei gastrice este rezultatul gastritei active cronice cauzate de infecția cu H. pylori, cu rata cumulativă de progresie de 6% după 2 ani, 22% după 4 ani, 34% după 6 ani și 43% după 10 ani. 3
Diagnostic și Evaluare
Confirmarea histopatologică este obligatorie:
- Diagnosticul de gastrită atrofică trebuie confirmat prin histopatologie, indiferent de etiologie. 2
- Se recomandă obținerea de biopsii topografice pentru determinarea extinderii anatomice și severității histologice pentru stratificarea riscului. 2
- Protocolul Sydney actualizat necesită 5 biopsii gastrice plasate în recipiente separate etichetate: 2 din antru (pe curbura mică și mare, la 2-3 cm de pilor), 2 din corpul gastric și 1 din incisura angularis. 2
Testarea pentru H. pylori:
- Toți pacienții cu gastrită atrofică trebuie testați pentru H. pylori folosind metode non-serologice. 1
- Testarea H. pylori trebuie efectuată și, dacă este pozitivă, infecția trebuie eradicată, urmată de testare non-serologică ulterioară pentru confirmarea eradicării cu succes. 2
Tratament și Management
Eradicarea H. pylori este piatra de temelie:
- Pentru gastrita pozitivă pentru H. pylori, terapia de eradicare este tratamentul fundamental, cu terapia quadruplă cu bismut recomandată ca tratament de primă linie datorită rezistenței crescânde la claritromicină. 1
- Terapia concomitentă cu 4 medicamente este o alternativă când bismutul nu este disponibil. 1
- Eradicarea cu succes trebuie confirmată prin testare non-serologică. 1
Regimuri terapeutice specifice (conform etichetelor FDA):
- Terapie triplă: Lansoprazol + amoxicilină + claritromicină pentru tratamentul pacienților cu infecție H. pylori și boală ulceroasă duodenală. 4
- Terapie dublă: Lansoprazol + amoxicilină pentru pacienții alergici sau intoleranți la claritromicină sau când se cunoaște sau se suspectează rezistența la claritromicină. 4
- Amoxicilina trebuie administrată la începutul mesei pentru a minimiza potențiala intoleranță gastrointestinală. 5
Reversibilitatea atrofiei după eradicarea H. pylori:
- Mucoasa gastrică normală poate fi restabilită în timp la unii pacienți cu gastrită atrofică după eradicarea cu succes a H. pylori, deși majoritatea pacienților pot fi dincolo de un "punct de non-revenire" în care leziunea mucozală gastrice nu poate fi inversată. 2
- Atrofia poate diminua sau chiar dispărea, în special în antru, în timpul unui follow-up de 1 an după eradicarea infecției, cu vindecare a atrofiei observată la 55% dintre pacienții cu atrofie predominant antrală care au avut eradicare cu succes a H. pylori. 6
- Cu toate acestea, studii contradictorii arată că unii pacienți nu prezintă îmbunătățiri semnificative ale atrofiei sau MI după eradicare, iar dezvoltarea MI poate apărea chiar și după eradicarea H. pylori. 7
- În ciuda semnelor persistente de gastrită atrofică, eradicarea H. pylori pare totuși să reducă riscul de cancer gastric. 2
Supraveghere Endoscopică
Intervalele de supraveghere pentru gastrita atrofică avansată:
- Furnizorii ar trebui să ia în considerare efectuarea supravegherii endoscopice la fiecare 3 ani la pacienții cu gastrită atrofică avansată. 2
- Gastrita atrofică avansată este definită pe baza: 1) extinderii anatomice și 2) gradului histologic. 2
- Supravegherea endoscopică trebuie luată în considerare la pacienții cu gastrită atrofică avansată la fiecare 3 ani. 2
Justificarea supravegherii:
- Deși doar o minoritate mică de pacienți cu gastrită atrofică vor avea complicații neoplazice, multiple studii observaționale demonstrează în mod constant o asociere puternică între gastrita atrofică severă și riscul crescut de adenocarcinom gastric. 2
- Acest lucru oferă justificarea pentru supravegherea endoscopică pentru a crește probabilitatea detectării cancerului gastric într-un stadiu precoce când rezecția cu intenție curativă este posibilă. 2
Evaluarea Deficiențelor Nutriționale
Screening-ul pentru deficiențe este esențial:
- Evaluați pentru anemie și deficiențe de micronutrienți, cum ar fi fierul și vitamina B12 (indiferent de anemie). 2
- Deficiența de fier apare la până la 50% dintre pacienții cu gastrită atrofică predominant corporală, prezentându-se de obicei mai devreme decât deficiența de vitamina B12. 8
- Toți pacienții cu gastrită atrofică trebuie evaluați pentru statusul calciului împreună cu alte deficiențe de micronutrienți, inclusiv vitamina D, studii ale fierului și vitamina B12. 8
Considerații Speciale
Diferențierea de gastrita autoimună:
- Dacă se observă atrofie antrală în gastrita autoimună (AIG), trebuie luată în considerare HpAG concomitentă. 2
- La un subset de pacienți cu gastrită atrofică corporală, gastrita antrală poate regresa la follow-up pe termen lung indiferent de vindecarea H. pylori, imitând astfel gastrita atrofică autoimună. 9
- Verificați anticorpii anti-celule parietale (PCA) și anticorpii anti-factor intrinsec (IFA) la pacienții cu rezultate endoscopice și histologice compatibile cu AIG. 2
Riscul de tumori neuroendocrine: