Manejo y Estudio de Hipercalcemia
Estabilización Inicial
Administre solución salina normal intravenosa inmediatamente para restaurar el volumen extracelular y aumentar la excreción urinaria de calcio, con un objetivo de gasto urinario de al menos 100 mL/hora. 1 Esta hidratación vigorosa es la piedra angular del tratamiento y debe iniciarse antes de cualquier otra intervención. 1, 2
- Los diuréticos de asa (furosemida) solo son necesarios en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de volumen, no deben usarse de rutina antes de corregir la hipovolemia. 1, 2
- Evite la sobrehidratación, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca. 2
Tratamiento Farmacológico Definitivo
El ácido zoledrónico 4 mg IV infundido durante no menos de 15 minutos es el bifosfonato preferido para hipercalcemia moderada a severa, con eficacia superior comparado con pamidronato. 1, 2, 3
- No retrase la administración de bifosfonatos mientras espera estudios diagnósticos en pacientes sintomáticos. 1, 2
- Los bifosfonatos deben administrarse tempranamente a pesar de su inicio de acción retardado (24-72 horas). 1
- La dosis máxima recomendada para hipercalcemia de malignidad (calcio corregido por albúmina ≥12 mg/dL) es 4 mg. 3
- Ajuste la dosis en pacientes con depuración de creatinina <60 mL/min según la Tabla 1 de la etiqueta FDA. 3
Terapia Puente con Calcitonina
- La calcitonina-salmón 100 UI subcutánea o intramuscular proporciona reducción rápida pero modesta del calcio (inicio en 4-6 horas). 1, 2
- Úsela como puente hasta que los bifosfonatos hagan efecto, especialmente en hipercalcemia severa sintomática. 1, 2
- La taquifilaxia limita su uso a 48-72 horas. 2
Estudio Diagnóstico
Mida la hormona paratiroidea intacta (PTH) como primera prueba para distinguir causas PTH-dependientes de PTH-independientes. 2, 4, 5
Algoritmo Diagnóstico Basado en PTH:
PTH elevada o inapropiadamente normal:
- Indica hiperparatiroidismo primario (90% de casos ambulatorios). 4, 5
- Considere paratiroidectomía si: edad <50 años, calcio >1 mg/dL sobre límite superior normal, evidencia de enfermedad ósea o renal, o paciente sintomático. 4
PTH suprimida (<20 pg/mL):
- Mida PTHrP (proteína relacionada con PTH) para hipercalcemia humoral de malignidad. 2, 4
- Mida 25-hidroxivitamina D Y 1,25-dihidroxivitamina D juntas para precisión diagnóstica. 2
- Evalúe marcadores de malignidad si PTHrP es negativa. 2, 4
Panel de Laboratorio Completo:
- Calcio ionizado (preferible al calcio total corregido para evitar pseudo-hipercalcemia). 2
- Albúmina, fósforo, magnesio, creatinina, BUN. 2
- Calcio corregido = Calcio total (mg/dL) + 0.8 [4.0 - albúmina del paciente (g/dL)]. 3
Enfoque Según Severidad
Hipercalcemia Leve (<12 mg/dL):
- Generalmente asintomática, puede manejarse con medidas conservadoras (hidratación, evitar inmovilización). 5, 6
- Si es por hiperparatiroidismo primario en paciente >50 años con calcio <1 mg/dL sobre límite normal y sin enfermedad ósea/renal, considere observación. 5
Hipercalcemia Moderada a Severa (≥12 mg/dL):
- Hidratación IV + ácido zoledrónico 4 mg IV. 1, 2, 3
- Agregue calcitonina si es sintomática o severa (≥14 mg/dL). 1, 2
- Considere diálisis si hay insuficiencia renal severa o hipercalcemia refractaria. 1, 2
Consideraciones Especiales Según Etiología
Hipercalcemia Asociada a Malignidad:
- Trate el cáncer subyacente, esencial para control a largo plazo. 1, 4
- La hipercalcemia humoral ocurre típicamente en carcinomas escamosos de pulmón/cabeza-cuello y tumores genitourinarios. 4, 3
- Pronóstico pobre con supervivencia media de aproximadamente 1 mes. 2
Mieloma Múltiple:
- Hidratación + ácido zoledrónico 4 mg IV cada 3-4 semanas hasta 2 años. 2
- Agregue corticosteroides como terapia adyuvante. 2
- Considere plasmaféresis para hiperviscosidad sintomática. 1, 2
Hipercalcemia Mediada por Vitamina D:
- Los corticosteroides son tratamiento de primera línea (prednisona 1 mg/kg/día oral o equivalente IV de metilprednisolona). 2
- Efectivos en sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, algunos linfomas. 2, 4, 5
- Considere profilaxis para neumonía por Pneumocystis si ≥20 mg metilprednisolona por ≥4 semanas. 2
Monitoreo
- Evalúe creatinina sérica antes de cada dosis de bifosfonatos. 2, 3
- Suspenda tratamiento si hay deterioro renal (aumento de creatinina ≥0.5 mg/dL en función renal normal basal, o ≥1.0 mg/dL en función renal anormal basal). 3
- Reinicie cuando creatinina retorne a 10% del valor basal, con la misma dosis previa. 3
- Monitoree calcio sérico, función renal y electrolitos regularmente. 1, 2
Errores Críticos a Evitar
- No use diuréticos antes de corregir hipovolemia. 2
- Evite suplementos de vitamina D en todos los pacientes con hipercalcemia. 1, 4
- No infunda ácido zoledrónico en menos de 15 minutos (aumenta toxicidad renal). 3
- No use dosis de 8 mg de ácido zoledrónico (mayor toxicidad renal sin beneficio adicional). 3
- Evite AINEs y medios de contraste IV en pacientes con deterioro renal. 1, 2
- No restrinja ingesta de calcio sin supervisión médica en pacientes normocalcémicos. 1, 2
- Mida PTH intacta, no solo calcio corregido, para diagnóstico preciso. 2, 5
Suplementación Durante Tratamiento
- Administre calcio oral 500 mg + vitamina D 400 UI diariamente durante terapia con bifosfonatos para prevenir hipocalcemia. 2, 3
- Corrija hipocalcemia antes de iniciar bifosfonatos, especialmente con denosumab (mayor riesgo). 2