Prise en charge d'un zona disséminé avec atteinte systémique
Ce patient présente un zona disséminé avec signes systémiques (fièvre, tachycardie) nécessitant une hospitalisation immédiate et un traitement par acyclovir intraveineux 10 mg/kg toutes les 8 heures, à poursuivre jusqu'à résolution clinique complète et formation de croûtes sur toutes les lésions. 1, 2
Investigations urgentes à réaliser
Évaluation de la dissémination virale
- Examen cutané complet pour identifier l'atteinte multidermatomale (V1-V2-V3 + conduit auditif ipsilatéral suggère une dissémination extensive) 2
- Ponction lombaire si suspicion d'encéphalite (altération de conscience, convulsions, déficits neurologiques focaux) - à réaliser dès que possible sauf contre-indication 3
- PCR VZV sur LCR si ponction lombaire effectuée pour confirmer l'atteinte du système nerveux central 3
- Hémocultures si suspicion de surinfection bactérienne ou de sepsis 4
Bilan de l'immunosuppression sous-jacente
- Sérologie VIH - le zona disséminé chez un adulte jeune doit faire rechercher une immunosuppression 4
- Numération formule sanguine pour évaluer une neutropénie ou lymphopénie 3
- Glycémie et recherche de diabète 4
- Recherche de néoplasie si contexte évocateur 4
Évaluation ophtalmologique urgente
- Examen à la lampe à fente car l'atteinte de V1 comporte un risque élevé de complications oculaires (kératite, uvéite, nécrose rétinienne) 1, 4
- Consultation ophtalmologique dans les 24 heures même en l'absence de symptômes oculaires 1
Bilan rénal pré-thérapeutique
- Créatinine sérique et clairance de la créatinine - obligatoire avant l'acyclovir IV pour ajuster la posologie 1, 5
- Ionogramme et hydratation adéquate pour prévenir la néphrotoxicité 6
Traitement antiviral immédiat
Acyclovir intraveineux - traitement de première ligne
- Posologie : 10 mg/kg IV toutes les 8 heures (dose maximale pour zona disséminé) 3, 1, 2, 6
- Durée minimale : 7-10 jours mais poursuivre jusqu'à résolution clinique complète (toutes les lésions en croûtes, absence de nouvelles lésions) 1, 2
- Hydratation intraveineuse concomitante obligatoire pour maintenir un débit urinaire adéquat et prévenir la cristallurie 5, 6
- Surveillance de la fonction rénale quotidienne avec ajustement posologique si insuffisance rénale 1, 5
Justification de l'acyclovir IV plutôt qu'oral : L'atteinte multidermatomale (V1-V2-V3) avec extension au conduit auditif et signes systémiques (fièvre, tachycardie) définit un zona disséminé nécessitant un traitement IV. 1, 2 La voie orale (même à haute dose) est insuffisante dans ce contexte car le risque de complications viscérales (encéphalite, pneumonite, hépatite) est de 10-20% sans traitement IV approprié. 2
Critères d'arrêt du traitement IV
- Toutes les lésions cutanées en croûtes (pas seulement la majorité) 1, 2
- Absence de nouvelles lésions depuis 48 heures 2
- Résolution des complications viscérales si présentes 2
- Apyrexie depuis 48 heures 2
Attention : Chez les patients immunodéprimés, la durée de traitement peut nécessiter une extension bien au-delà de 7-10 jours car les lésions continuent à se développer pendant 7-14 jours et guérissent plus lentement. 1
Gestion de l'immunosuppression
Si patient immunodéprimé identifié
- Réduction temporaire ou arrêt des immunosuppresseurs en cas de zona disséminé sévère 1, 2
- Reprise de l'immunosuppression uniquement après début du traitement anti-VZV et résolution des vésicules cutanées 2
- Surveillance accrue pour ulcérations chroniques avec réplication virale persistante 1, 4
Surveillance des complications
Complications neurologiques à surveiller
- Encéphalite zostérienne - altération de conscience, convulsions, déficits focaux nécessitant une ponction lombaire urgente 3
- Syndrome de Ramsay Hunt - paralysie faciale périphérique avec atteinte du conduit auditif externe 3, 1
- Vascularite cérébrale - AVC ischémique ou hémorragique (peut survenir des semaines après le zona) 3
- Myélite transverse - déficit moteur ou sensitif sous-lésionnel 3
Complications ophtalmologiques
- Kératite - douleur oculaire, photophobie, baisse d'acuité visuelle 1, 4
- Uvéite antérieure - œil rouge, douleur, photophobie 1
- Nécrose rétinienne aiguë - complication dévastatrice nécessitant traitement IV prolongé 1
Complications viscérales
- Pneumonite zostérienne - dyspnée, hypoxie, infiltrats pulmonaires 2
- Hépatite - élévation des transaminases 2
- Méningite aseptique - céphalées, raideur nucale 3
Mesures de support et prévention
Contrôle de la douleur aiguë
- Analgésiques systémiques selon l'échelle OMS (paracétamol, AINS, opioïdes si nécessaire) 1
- Éviter les anesthésiques topiques - bénéfice minimal et non recommandés comme traitement primaire 1
Soins locaux
- Maintenir la peau hydratée avec émollients pour éviter sécheresse et fissuration 3
- Surélévation de la zone affectée pour favoriser drainage de l'œdème (particulièrement important pour atteinte faciale) 3
- Surveillance des surinfections bactériennes - érythème extensif, purulence, aggravation de la douleur 3, 4
Isolement et prévention de la transmission
- Isolement contact jusqu'à formation de croûtes sur toutes les lésions 1
- Éviter contact avec personnes à risque (femmes enceintes non immunisées, immunodéprimés, nouveau-nés) 1
- Immunoglobulines anti-VZV dans les 96 heures pour contacts à risque non immunisés 1
Pièges à éviter
Erreurs diagnostiques fréquentes
- Ne pas confondre avec encéphalite herpétique HSV - l'acyclovir 10 mg/kg couvre les deux mais le diagnostic différentiel est crucial 3
- Ne pas sous-estimer l'atteinte multidermatomale - V1+V2+V3 + conduit auditif = dissémination, pas simplement zona étendu 2
- Ne pas retarder le traitement IV en attendant confirmation PCR - débuter immédiatement sur présentation clinique 1, 2
Erreurs thérapeutiques à éviter
- Ne pas utiliser acyclovir oral pour zona disséminé - biodisponibilité insuffisante (10-20%) pour atteinte systémique 5, 6
- Ne pas arrêter l'acyclovir IV à J7 si lésions actives persistent - continuer jusqu'à résolution complète 1, 2
- Ne pas négliger l'hydratation - risque de néphrotoxicité et cristallurie avec acyclovir IV haute dose 5, 6
- Ne pas ajouter corticoïdes systémiques - aucun bénéfice sur névralgie post-zostérienne et risque accru d'événements indésirables, particulièrement contre-indiqués si immunodépression 7
Surveillance insuffisante
- Ne pas omettre l'examen ophtalmologique même sans symptômes oculaires - l'atteinte de V1 nécessite évaluation systématique 1, 4
- Ne pas ignorer les signes d'encéphalite - confusion, convulsions, déficits focaux nécessitent ponction lombaire urgente 3
- Ne pas oublier la surveillance rénale quotidienne pendant traitement IV 1, 5
Résistance à l'acyclovir
Quand suspecter une résistance
- Persistance ou progression des lésions après 7-10 jours de traitement IV bien conduit 1
- Particulièrement chez patients VIH+ avec CD4 < 200/mm³ 1