Diagnóstico: Mieloma Múltiple No Secretor
El diagnóstico correcto es C) Mieloma múltiple no secretor, dado que el paciente presenta daño orgánico terminal (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas múltiples) con ≥10% de células plasmáticas clonales en médula ósea, pero sin componente monoclonal detectable en suero ni cadenas ligeras en orina 1.
Criterios Diagnósticos Cumplidos
Daño orgánico terminal presente 1:
- Hipercalcemia grave: 14.2 mg/dL (>11.5 mg/dL)
- Insuficiencia renal: Creatinina 3.6 mg/dL (>1.73 mmol/L)
- Anemia: Hemoglobina 7.9 g/dL (<10 g/dL)
- Lesiones óseas líticas múltiples: fracturas costales previas, fractura humeral patológica, lesiones en cráneo
Características clínicas adicionales 2:
- Globulinas elevadas: 7.4 g/dL (brecha albúmina-globulina invertida)
- β2-microglobulina elevada: 5.7 mg/L
- Infecciones recurrentes (urinarias y respiratorias)
Ausencia de componente M: Sin proteína monoclonal en suero ni cadenas ligeras en orina/suero, lo que define el mieloma no secretor 1, 3, 4.
Diferenciación de Otros Diagnósticos
No es mieloma indolente (B) porque existe daño orgánico terminal evidente 1. El mieloma indolente requiere ausencia de manifestaciones clínicas.
No es plasmocitoma solitario (D) porque hay lesiones óseas múltiples y daño sistémico 1. El plasmocitoma solitario se caracteriza por una única lesión ósea.
Alteración con Peor Pronóstico: β2-Microglobulina Elevada
La respuesta correcta es A) Nivel de β2-microglobulina, que con 5.7 mg/L coloca al paciente en el Grupo III del Índice Pronóstico Internacional (IPI), el de peor pronóstico 1.
Estratificación Pronóstica
- IPI Grupo III: β2-microglobulina >5.5 mg/L representa el peor grupo pronóstico 1
- Este parámetro es superior a otros factores pronósticos porque integra tanto la carga tumoral como la función renal 1
Comparación con Otros Factores
La hipercalcemia grave (B), aunque requiere manejo urgente, es una complicación reversible que no define pronóstico a largo plazo 1.
La falla renal AKIN 3 (C) puede ser reversible con tratamiento adecuado y no es el principal determinante pronóstico 5.
La afección ósea múltiple (D) es un criterio diagnóstico pero no el principal factor pronóstico independiente 1.
Tratamiento de Alteración Mineral-Ósea: Zolendronato
La respuesta correcta es D) Zolendronato, el bifosfonato intravenoso de elección una vez mejorada la función renal 1.
Justificación de la Elección
Los bifosfonatos intravenosos (zolendronato) reducen la incidencia de eventos esqueléticos y deben administrarse a largo plazo en pacientes con mieloma múltiple y lesiones óseas 1, 2
Zolendronato es superior a bifosfonatos orales en mieloma múltiple con enfermedad ósea extensa 1
Consideraciones Importantes
Precaución con función renal: Debe esperarse mejoría de la función renal antes de iniciar, dado que el paciente tiene Cr 3.6 mg/dL 1, 5
Los bifosfonatos orales (risedronato, alendronato, tiludronato) no son la primera línea en mieloma múltiple con enfermedad ósea sintomática 1
Esquema de Inducción: Lenalidomida + Bortezomib + Dexametasona
La respuesta correcta es B) Lenalidomida + Bortezomib asociado a Dexametasona, que representa el esquema triplete más efectivo para inducción en pacientes con mieloma múltiple de alto riesgo 1, 2.
Fundamento de la Elección
Bortezomib es especialmente efectivo en pacientes con insuficiencia renal y no requiere ajuste de dosis significativo 1, 2
Lenalidomida en combinación con dexametasona está aprobada y es altamente efectiva, aunque requiere ajuste de dosis por función renal 1, 2
El esquema triplete (lenalidomida-bortezomib-dexametasona) ha demostrado superioridad en tasas de respuesta y supervivencia libre de progresión 1
Consideraciones por Características del Paciente
Factores de alto riesgo presentes 1:
- β2-microglobulina >5.5 mg/L (IPI Grupo III)
- Insuficiencia renal severa
- Edad 68 años
Esquemas no óptimos:
- Melfalán (C) está contraindicado como terapia de inducción en candidatos potenciales a trasplante y tiene mayor toxicidad en ancianos 1
- Talidomida (D) tiene mayor toxicidad (neuropatía, trombosis) comparada con lenalidomida 1
- Carfilzomib (A) es efectivo pero generalmente se reserva para enfermedad refractaria o recaída 1
Manejo de Complicaciones Previo a Inducción
Antes de iniciar tratamiento sistémico 5:
- Corregir hipercalcemia con hidratación vigorosa y bifosfonatos
- Optimizar función renal
- Considerar profilaxis antitrombótica dado el riesgo con lenalidomida 1
Ajuste de dosis por función renal: Lenalidomida requiere reducción de dosis con ClCr <50 mL/min 1, 5.