What is the management of pancreatitis?

Manejo de la Pancreatitis Aguda

Estratificación Inicial de Severidad

La estratificación de severidad debe completarse dentro de las primeras 48 horas utilizando impresión clínica, puntaje APACHE II, proteína C reactiva, puntaje de Glasgow, o falla orgánica persistente (>48 horas). 1, 2, 3

• La pancreatitis aguda leve (80% de los casos) tiene <5% de mortalidad y curso autolimitado 1, 2
• La pancreatitis aguda severa (20% de los casos) representa el 95% de las muertes con aproximadamente 15% de mortalidad hospitalaria 2, 3
• La necrosis infectada con falla orgánica tiene 35.2% de mortalidad, mientras que la necrosis estéril con falla orgánica tiene 19.8% de mortalidad 2, 3

Reanimación con Líquidos

La reanimación con líquidos moderada utilizando cristaloides (preferiblemente Ringer lactato) es el estándar de manejo, evitando la reanimación agresiva que aumenta complicaciones. 4, 5

• El Ringer lactato es superior a la solución salina normal en reducir SIRS, falla orgánica y estancias en UCI 4
• Evitar fluidos de hidroxietil almidón (HES) ya que aumentan el riesgo de falla multiorgánica 2, 3
• Objetivo: mantener gasto urinario >0.5 ml/kg de peso corporal 1, 2, 3
• La reanimación agresiva aumenta el riesgo de sobrecarga de líquidos, falla respiratoria y lesión renal aguda sin mejorar la mortalidad 5
• Monitorear hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina y lactato para evaluar perfusión tisular adecuada 1, 2

Ubicación y Monitoreo

Todos los pacientes con pancreatitis aguda severa deben manejarse en unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de alta dependencia (UAD) con monitoreo completo y soporte de sistemas. 1, 2, 3

Pancreatitis Leve:

• Manejo en sala general con monitoreo básico de temperatura, pulso, presión arterial y gasto urinario 6, 1
• Acceso venoso periférico para líquidos y posiblemente sonda nasogástrica 6

Pancreatitis Severa:

• Requiere como mínimo: acceso venoso periférico, línea venosa central (para administración de líquidos y monitoreo de PVC), catéter urinario y sonda nasogástrica 6, 1, 2
• Evaluación horaria regular de signos vitales: pulso, presión arterial, PVC, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, gasto urinario y temperatura 6, 1, 2
• Análisis de gases arteriales regular es esencial ya que la hipoxia y acidosis pueden detectarse tarde solo por medios clínicos 6, 2
• Observar asepsia estricta en la colocación y cuidado de equipos de monitoreo invasivo ya que pueden servir como fuentes de sepsis subsecuente 6, 2

Manejo del Dolor

El control del dolor es una prioridad clínica que requiere manejo agresivo; Dilaudid es preferido sobre morfina o fentanilo en pacientes no intubados. 1, 2, 3

• Considerar analgesia epidural como alternativa o complemento a la analgesia intravenosa en un enfoque multimodal 1, 2, 3
• La analgesia controlada por el paciente (PCA) debe integrarse con cada estrategia de manejo del dolor 1, 2
• Evitar AINEs en lesión renal aguda 1, 2
• No hay evidencia que respalde restricciones en medicación para el dolor 1

Soporte Nutricional

La nutrición enteral debe iniciarse tempranamente y es fuertemente preferida sobre la nutrición parenteral total (NPT) para prevenir falla intestinal y complicaciones infecciosas. 1, 2, 3

• Tanto la alimentación gástrica como yeyunal pueden administrarse de forma segura 1, 2
• La alimentación oral temprana dentro de las 24 horas se recomienda en casos leves según tolerancia 2, 3
• La nutrición enteral temprana debe iniciarse incluso en casos severos 1, 2
• Debe evitarse la NPT, pero puede considerarse la integración de nutrición parenteral parcial si la vía enteral no se tolera completamente 1, 2
• Si el íleo persiste por más de cinco días, se requerirá nutrición parenteral 1, 2

Terapia Antibiótica

Los antibióticos profilácticos NO deben administrarse rutinariamente en pancreatitis aguda leve, ya que no hay evidencia de que mejoren los resultados o reduzcan las complicaciones sépticas. 6, 1, 2, 3

• En pancreatitis aguda severa con evidencia de necrosis pancreática, los antibióticos profilácticos pueden reducir complicaciones y muertes, aunque la evidencia es conflictiva 1, 2, 3
• La cefuroxima intravenosa es un equilibrio razonable entre eficacia y costo para profilaxis en casos severos si se usa 6, 2
• Los antibióticos están justificados cuando ocurren infecciones específicas (tórax, orina, bilis o relacionadas con cánulas) 6, 1, 2
• La CPRE siempre debe realizarse bajo cobertura antibiótica 2, 3

Manejo de Pancreatitis Biliar

La CPRE terapéutica urgente debe realizarse dentro de las 72 horas en pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares que tienen enfermedad severa, colangitis, ictericia o conducto biliar común dilatado. 1, 2, 3

• La pancreatitis biliar severa con pruebas de función hepática cada vez más alteradas y signos de colangitis (fiebre, escalofríos, hemocultivos positivos) requiere CPRE terapéutica inmediata 6, 2
• El fracaso de la condición del paciente para mejorar dentro de las 48 horas a pesar de la reanimación inicial intensiva es una indicación para CPRE urgente y esfinterotomía 6, 2
• Todos los pacientes sometidos a CPRE temprana para pancreatitis biliar severa requieren esfinterotomía endoscópica independientemente de si se encuentran cálculos en el conducto biliar 2, 3
• Para pancreatitis biliar leve, realizar colecistectomía laparoscópica (o abierta) dentro de dos a cuatro semanas, preferiblemente durante la misma hospitalización para prevenir pancreatitis recurrente 2, 3

Estrategia de Imagen

La tomografía computarizada dinámica con contraste no iónico debe obtenerse dentro de tres a 10 días del ingreso en casos severos para identificar necrosis pancreática y guiar el manejo. 6, 1, 2

• La tomografía computarizada de rutina es innecesaria en casos leves a menos que haya signos clínicos de deterioro 6, 1, 2, 3
• La tomografía de seguimiento se recomienda solo si el estado clínico del paciente se deteriora o no muestra mejoría continua en casos severos 1, 2
• Los pacientes con pancreatitis leve requieren tomografía adicional solo si hay un cambio en el estado clínico que sugiera una nueva complicación 1, 2

Manejo de Necrosis Infectada

Considerar enfoques mínimamente invasivos para el desbridamiento de necrosis infectada antes de la necrosectomía quirúrgica abierta. 1, 2, 3

• La necrosis infectada es la complicación local más grave con una alta tasa de mortalidad (40%) 1, 2
• La necrosis infectada requiere intervención para desbridar completamente todas las cavidades que contienen material necrótico 2, 3
• El desbridamiento quirúrgico puede ser necesario para la necrosis infectada 1, 2
• Las complicaciones locales como pseudoquiste y absceso pancreático a menudo requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica 1, 2
• Retrasar el drenaje de colecciones infectadas conduce a sepsis y aumento de la mortalidad 2, 3

Atención Especializada y Enfoque Multidisciplinario

Cada hospital que recibe ingresos agudos debe tener un único equipo clínico nominado para manejar a todos los pacientes con pancreatitis aguda. 1, 2, 3

• El manejo en, o la referencia a, una unidad especializada es necesario para pacientes con pancreatitis necrotizante extensa (>30% de necrosis) o con otras complicaciones 1, 2, 3
• Un equipo multidisciplinario que involucre intensivistas, cirujanos, gastroenterólogos y radiólogos es esencial 2, 3
• Cada caso debe manejarse de manera individualizada por un equipo pancreático especializado multidisciplinario 1, 2

Tratamiento Farmacológico Específico

Ningún tratamiento farmacológico específico excepto el soporte de órganos y la nutrición ha demostrado ser efectivo. 1, 2

• A pesar de la investigación extensa, los antiproteasas (gabexato), agentes antisecretores (octreótido) y agentes antiinflamatorios no han mostrado beneficio 1, 2
• Una variedad de tratamientos farmacológicos y terapéuticos incluyendo aprotinina, glucagón, somatostatina, plasma fresco congelado y lavado peritoneal no tienen valor comprobado y por lo tanto no pueden recomendarse 6

Investigación Etiológica

La etiología de la pancreatitis aguda debe determinarse en 75-80% de los casos, y no más del 20-25% deben clasificarse como "idiopáticas". 6, 3

• El ultrasonido temprano para cálculos biliares debe repetirse si es inicialmente negativo 3
• Puede requerirse muestreo de bilis para evaluación de microlitiasis en pacientes con ataques repetidos de pancreatitis en quienes no se ha encontrado otra causa 6

Errores Comunes a Evitar

• No usar reanimación agresiva con líquidos: aumenta el riesgo de falla renal aguda y falla respiratoria sin mejorar la mortalidad 5
• No usar antibióticos profilácticos rutinariamente en casos leves: no proporciona beneficio 6, 1, 2, 3
• No retrasar el drenaje de colecciones infectadas: conduce a sepsis y aumento de la mortalidad 2, 3
• No usar fluidos de hidroxietil almidón: aumentan el riesgo de falla multiorgánica 2, 3