Esquema de Reducción de Dosis de Esteroides en Síndrome de Cushing Exógeno
Manejo Inicial: Suspensión y Reducción Gradual
El tratamiento primario del síndrome de Cushing exógeno es la suspensión inmediata del glucocorticoide causante si es médicamente factible, seguido de una reducción gradual para prevenir insuficiencia suprarrenal. 1, 2
Identificación de Fuentes de Esteroides
- Identifique todas las fuentes de esteroides exógenos: medicamentos orales, corticosteroides inhalados, preparaciones tópicas, inyecciones intraarticulares y formulaciones intranasales 2
- Evalúe interacciones medicamentosas, especialmente la combinación de itraconazol con metilprednisolona o budesonida/fluticasona inhalada, que aumenta significativamente el riesgo de síndrome de Cushing exógeno e insuficiencia suprarrenal 2
Esquema de Reducción de Dosis
Para Síntomas Leves (Grado 1)
- Reduzca la dosis de mantenimiento si aparecen síntomas de síndrome de Cushing iatrogénico: equimosis y piel delgada, edema y aumento de peso, hipertensión e hiperglucemia 3, 2
- Inicie terapia de reemplazo con hidrocortisona 15-20 mg en dosis divididas si se desarrolla insuficiencia suprarrenal 3, 2
- Titule la hidrocortisona hasta un máximo de 30 mg diarios para síntomas residuales de insuficiencia suprarrenal 3
- Administre 2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 a primera hora de la tarde para recrear el ritmo diurno del cortisol 3
Para Síntomas Moderados (Grado 2)
- Inicie tratamiento ambulatorio con corticosteroides a 2-3 veces la dosis de mantenimiento (hidrocortisona 30-50 mg dosis total o prednisona 20 mg diarios) para manejar síntomas agudos 3
- Disminuya la dosis de estrés de corticosteroides a dosis de mantenimiento después de 2 días 3
- Para pacientes con hallazgos de resonancia magnética de inflamación o compresión del quiasma óptico, considere terapia oral en pulsos con prednisona 1 mg/kg/día (o equivalente), reduciendo durante 1-2 semanas hasta transición a terapia de mantenimiento fisiológica una vez que llegue a 5 mg de equivalente de prednisona 3
Para Síntomas Graves (Grado 3-4)
- Hospitalice inmediatamente y administre hidrocortisona IV 50-100 mg cada 6-8 horas como dosis inicial 3, 2
- Proporcione solución salina normal (al menos 2 litros) 3
- Reduzca gradualmente la dosis de estrés de corticosteroides a dosis de mantenimiento oral durante 5-7 días 3
- Para pacientes con inflamación significativa en resonancia magnética, compresión del quiasma óptico, cefalea grave o cambios visuales, use prednisona 1-2 mg/kg diarios (o equivalente) reduciendo durante al menos 1-2 semanas hasta mantenimiento fisiológico 3
Monitoreo Durante la Reducción
Evaluación de Insuficiencia Suprarrenal
- Los niveles de cortisol matutino <3 mcg/dL indican insuficiencia suprarrenal; >15 mcg/dL sugieren recuperación 2
- Considere prueba de estimulación con ACTH para resultados de cortisol matutino indeterminados (>3 mcg/dL y <15 mcg/dL) 3
- Monitoree características clínicas de insuficiencia suprarrenal: fatiga, debilidad, náuseas, hipotensión e hipoglucemia durante el proceso de reducción 1
Seguimiento de Resolución
- Monitoree la resolución de características de Cushing: peso, presión arterial, niveles de glucosa y estigmas físicos 1
- Evalúe el panel metabólico básico (Na, K, CO2 y glucosa) 3
Consideraciones Especiales
Síndrome de Abstinencia de Esteroides
- El síndrome de abstinencia de esteroides puede desarrollarse incluso con niveles aceptables de cortisol, presentando síntomas similares a insuficiencia suprarrenal 4
- Este síndrome es autolimitado con duración mediana de 10 meses (rango 6-10 meses) 4
- Responde bien a un aumento temporal a corto plazo en la dosis de terapia de reemplazo de glucocorticoides 4
- Una reducción más lenta de glucocorticoides que el manejo postoperatorio estándar puede reducir el riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia 4
Equivalencias de Dosis
- Hidrocortisona 20 mg es equivalente a prednisona 5 mg 3
- La hidrocortisona es preferida sobre prednisona para recrear el ritmo diurno del cortisol, pero la prednisona puede usarse si hay problemas de adherencia al régimen de acción corta 3, 2
- Los esteroides de acción prolongada como dexametasona y betametasona conllevan riesgo de sobre-reemplazo y no se recomiendan para terapia en días alternos 5
Educación del Paciente
- Eduque sobre dosificación de estrés para enfermedad, cirugía o trauma 2
- Proporcione suministros de glucocorticoides inyectables de emergencia 2
- Recomiende brazalete o collar de alerta médica para insuficiencia suprarrenal 3, 2
- Instruya sobre cuándo buscar atención de emergencia para crisis suprarrenal inminente 2
Tratamientos Adyuvantes para Casos Graves
Bloqueo de Síntesis o Acción del Cortisol
- Para casos graves con complicaciones, considere medicamentos que bloquean la síntesis de cortisol (ketoconazol, metirapona) o acción (mifepristona) 1
- El mifepristona (bloqueador del receptor de glucocorticoides) puede considerarse para casos graves de hipercortisolismo, aunque requiere monitoreo cuidadoso ya que los niveles de cortisol permanecen elevados y solo las características clínicas pueden evaluar la respuesta al tratamiento 1
Manejo de Complicaciones
- Use espironolactona o eplerenona para hipertensión, ya que bloquean la activación del receptor mineralocorticoide por exceso de cortisol 1
- Proporcione terapia hipoglucemiante apropiada para hiperglucemia, con consideración de agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores DPP-4 1
Precauciones Críticas
- No intente confirmar insuficiencia suprarrenal en pacientes que reciben corticosteroides en dosis altas para otros eventos adversos hasta que el tratamiento esté listo para discontinuarse 3
- El cortisol matutino en un paciente con corticosteroides no es diagnóstico ya que la medición de esteroides terapéuticos en el ensayo de cortisol varía 3
- La hidrocortisona debe suspenderse durante 24 horas y otros esteroides por períodos más largos antes de la prueba 3
- Inicie siempre corticosteroides primero al planificar terapia de reemplazo hormonal para múltiples deficiencias, ya que otras hormonas aceleran el aclaramiento del cortisol y pueden precipitar crisis suprarrenal 3