Manejo Anestésico en Mastectomía Parcial
Para mastectomía parcial (cirugía menor de mama), el manejo anestésico óptimo consiste en anestesia general combinada con analgesia multimodal que incluye paracetamol y AINEs/inhibidores COX-2 administrados pre o intraoperatoriamente, más infiltración local de anestésico en la herida quirúrgica. 1
Analgesia Multimodal Básica (Obligatoria)
La base del manejo anestésico debe incluir:
- Paracetamol: Administrar pre o intraoperatoriamente y continuar en el postoperatorio (Evidencia Grado B) 1, 2
- AINEs convencionales o inhibidores COX-2: Administrar pre o intraoperatoriamente y continuar en el postoperatorio (Evidencia Grado A-B) 1, 2
- Dexametasona IV dosis única intraoperatoria: Proporciona analgesia adicional y reduce náuseas/vómitos postoperatorios (Evidencia Grado B) 1, 2
- Gabapentina preoperatoria: Reduce el dolor postoperatorio y el consumo de opioides (Evidencia Grado A) 1, 2
Advertencia crítica: Casi el 90% de los estudios que evalúan técnicas de analgesia regional no administran estos analgésicos básicos de manera óptima, lo que dificulta interpretar los beneficios reales de los bloqueos regionales 2, 3. Estos medicamentos deben administrarse de forma programada "alrededor del reloj", no "según necesidad" 2.
Técnicas de Anestesia Regional para Cirugía Menor de Mama
Para mastectomía parcial específicamente:
Infiltración Local de Anestésico (Recomendada)
- La infiltración de anestésico local en la herida es la técnica regional recomendada para cirugía menor de mama 1
- Reduce las puntuaciones de dolor en cuatro ensayos y disminuyó el consumo de opioides de rescate en dos ensayos 1
- El efecto analgésico nunca duró más de 24 horas y comúnmente se limitó a las primeras 6 horas 1
- Se pueden utilizar ropivacaína, bupivacaína o lidocaína 1
- Puede agregarse a otras técnicas de analgesia regional para mejorar el control del dolor (Evidencia Grado A) 1, 2
Bloqueos Alternativos (Solo si Cirugía Mayor)
Si la mastectomía parcial es extensa o se considera cirugía mayor:
- Bloqueo paravertebral: Es la técnica regional preferida para cirugía mayor de mama, pero generalmente no es necesaria para mastectomía parcial 1
- Bloqueo PECS: Puede considerarse como alternativa al bloqueo paravertebral en cirugía mayor 1, 4, 5
Advertencia anatómica importante: Ni los bloqueos PECS ni los paravertebrales pueden proporcionar analgesia confiable a la axila (distribución del nervio T1) 1. Por esta razón, la infiltración local suplementaria es beneficiosa.
Manejo Postoperatorio
- Continuar paracetamol y AINEs/inhibidores COX-2 de forma programada en el postoperatorio (Evidencia Grado A-B) 1, 2
- Opioides solo como rescate: Usar únicamente cuando los analgésicos no opioides y las técnicas regionales no proporcionen control adecuado del dolor (Evidencia Grado B) 1, 2
- La combinación de paracetamol con ibuprofeno es tan efectiva como paracetamol con codeína, pero con menor incidencia de náuseas y estreñimiento 1
Técnicas NO Recomendadas para Mastectomía Parcial
Las siguientes técnicas tienen evidencia limitada y no deben usarse rutinariamente 1:
- Bloqueo retrolaminar
- Bloqueo del plano del erector espinal
- Bloqueo del plano del músculo transverso torácico
- Adyuvantes perineurales (opioides, agonistas alfa-2, catecolaminas, antagonistas NMDA)
Algoritmo de Decisión Clínica
Para mastectomía parcial estándar:
- Anestesia general
- Paracetamol + AINE/COX-2 (pre/intraoperatorio)
- Dexametasona IV dosis única
- Gabapentina preoperatoria
- Infiltración local de anestésico en herida
- Continuar paracetamol + AINE postoperatorio
- Opioides solo como rescate
Si la mastectomía parcial es extensa o con vaciamiento axilar:
- Considerar bloqueo paravertebral o PECS-2 en lugar de solo infiltración local 1
- Mantener todos los demás componentes del manejo multimodal