Anticoagulación y Aspirina en Fibrilación Auricular con ACV Isquémico
Para pacientes con fibrilación auricular que han sufrido un ACV isquémico o AIT, la anticoagulación con antagonistas de vitamina K (warfarina con INR objetivo 2.5, rango 2.0-3.0) es el tratamiento de elección, mientras que la aspirina sola debe reservarse únicamente para aquellos que no pueden recibir anticoagulación oral. 1
Anticoagulación: Tratamiento de Primera Línea
La anticoagulación oral reduce el riesgo de ACV en un 61% comparado con placebo, mientras que la aspirina solo reduce el riesgo en un 19%. 1 Esta diferencia sustancial en eficacia hace que la anticoagulación sea claramente superior para prevención secundaria de ACV en pacientes con fibrilación auricular.
Inicio de Anticoagulación Post-ACV
El momento óptimo para iniciar anticoagulación después de un ACV isquémico agudo requiere balance cuidadoso:
- No se recomienda anticoagulación parenteral dentro de las primeras 48 horas debido al riesgo aumentado de transformación hemorrágica 2
- Para ACV menores o AITs, la anticoagulación oral puede iniciarse dentro de los primeros 14 días 1
- Para infartos grandes, transformación hemorrágica extensa o hipertensión no controlada, se deben considerar retrasos adicionales 1
- El tamaño del infarto y la presencia de hemorragia son factores críticos para determinar el momento óptimo de inicio 2
Intensidad de Anticoagulación
- INR objetivo: 2.5 (rango 2.0-3.0) para todos los pacientes con FA y ACV previo 1, 3
- La protección máxima contra ACV isquémico se logra con INR 2.0-3.0 1
- Valores de INR >4.0 aumentan dramáticamente el riesgo de hemorragia intracraneal sin beneficio terapéutico adicional 1
Rol Limitado de la Aspirina
La aspirina tiene un papel muy limitado en prevención de ACV en FA, siendo una estrategia inferior y no necesariamente más segura que la warfarina, especialmente en ancianos. 4
Cuándo Usar Aspirina
La aspirina (81-325 mg diarios) está indicada solamente en estas situaciones específicas:
- Pacientes que no pueden tomar anticoagulantes orales (Clase I, Nivel de Evidencia A) 1
- Pacientes sin factores de riesgo para ACV 1
Por Qué la Aspirina es Inadecuada
- La aspirina previene principalmente ACVs no discapacitantes, mientras que los ACVs cardioembólicos por FA son en promedio más discapacitantes 1
- El metaanálisis muestra solo 19% de reducción de riesgo (IC 95%: 2%-34%), con el intervalo de confianza casi incluyendo cero 1, 5
- La aspirina fue ineficaz específicamente en pacientes >75 años en ensayos clínicos 6
Terapia Combinada: Generalmente NO Recomendada
La combinación de aspirina más anticoagulante oral NO está recomendada para la mayoría de pacientes con FA y ACV previo.
Evidencia Contra Terapia Combinada
- La combinación de aspirina más warfarina aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor (4.95% vs 1.5% anual) sin reducción en eventos isquémicos 1
- La combinación de clopidogrel más aspirina tiene riesgo de sangrado similar a warfarina, por lo tanto NO se recomienda para pacientes con contraindicación hemorrágica a warfarina (Clase III, Nivel de Evidencia B) 1
- Combinar aspirina con anticoagulante oral puede acentuar hemorragia intracraneal, particularmente en pacientes ancianos con FA 1
Excepción: Enfermedad Coronaria Concomitante
Para pacientes con FA estable y enfermedad coronaria estable (sin SCA o ICP reciente), la warfarina en monoterapia (INR 2.0-3.0) proporciona protección adecuada contra eventos isquémicos cerebrales y miocárdicos sin el riesgo excesivo de sangrado de terapia combinada. 7
Para pacientes con ICP o SCA reciente (<12 meses):
- Iniciar terapia triple (anticoagulante oral + clopidogrel + aspirina 81-100 mg) en el período post-ICP inmediato 7
- Limitar la duración de terapia triple a 1-6 meses máximo, con duraciones más cortas (1 mes) para pacientes de alto riesgo de sangrado 7
- Después, transicionar a anticoagulante oral solo 7
Pacientes que Fallan a Anticoagulación Terapéutica
Para pacientes con FA que sufren ACV isquémico o AIT a pesar de anticoagulación terapéutica, NO hay datos que indiquen que aumentar la intensidad de anticoagulación o agregar antiplatelet proporcione protección adicional, y ambas estrategias aumentan el riesgo de sangrado. 1
Consideraciones Especiales
Terapia Puente para Procedimientos
Para pacientes con FA y ACV/AIT previo que requieren interrupción temporal de anticoagulación:
- La anticoagulación puente con heparina de bajo peso molecular está recomendada para pacientes de muy alto riesgo: ACV/AIT dentro de 3 meses, puntaje CHADS2 de 5-6, o enfermedad valvular mecánica o reumática 1
- Administrar HBPM en dosis terapéuticas completas (no dosis profilácticas bajas) en régimen ambulatorio 1
Causas Múltiples de ACV
Aproximadamente un cuarto de pacientes que presentan FA y ACV isquémico tendrán otras causas potenciales del ACV, como estenosis carotídea. 1 En estos casos:
- Las decisiones de tratamiento deben enfocarse en la etiología más probable del ACV 1
- En muchos casos será apropiado iniciar anticoagulación por la FA, además de terapia adicional (como endarterectomía carotídea) 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar anticoagulación aguda en lugar de antiplatelet en ACV cardioembólico agudo: Los datos disponibles no muestran mayor eficacia de administración aguda de anticoagulantes sobre agentes antiplaquetarios 1
- No iniciar anticoagulación parenteral dentro de 48 horas: Esto aumenta el riesgo de transformación hemorrágica 2
- No combinar aspirina con warfarina rutinariamente: Esto aumenta sangrado sin beneficio adicional en la mayoría de pacientes 1
- No usar aspirina como alternativa "más segura" en ancianos: La aspirina no es más segura que warfarina bien controlada, especialmente en pacientes >75 años 4