What is the recommended anticoagulation therapy for patients with atrial fibrillation (AF) who have experienced an ischemic stroke?

Anticoagulación en Fibrilación Auricular después de ACV Isquémico

Recomendación Principal

Para pacientes con fibrilación auricular que sufren un ACV isquémico, se debe iniciar anticoagulación oral con un anticoagulante oral directo (DOAC) como apixaban, dabigatran, rivaroxaban o edoxaban, preferentemente sobre warfarina, para prevenir ACV recurrente. 1

Momento de Inicio de la Anticoagulación

El timing es crítico y depende del riesgo de transformación hemorrágica:

• Para AIT (ataque isquémico transitorio): Iniciar anticoagulación inmediatamente después del evento índice 1
• Para ACV con bajo riesgo de conversión hemorrágica: Puede ser razonable iniciar entre 2-14 días después del evento 1
• Para ACV con alto riesgo de conversión hemorrágica o infartos grandes: Es razonable retrasar el inicio más allá de 14 días para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal 1

La guía CHEST 2018 recomienda que la anticoagulación oral generalmente debe iniciarse dentro de las 2 semanas del ACV isquémico agudo, aunque el momento óptimo dentro de este período no está establecido 1

Elección del Anticoagulante

Primera Línea: DOACs

Los DOACs son preferidos sobre warfarina porque ofrecen 1, 2, 3:

• Reducción similar o superior del riesgo de ACV
• Menor riesgo de hemorragia intracraneal (reducción del 51% en hemorragia cerebral) 4
• No requieren monitoreo rutinario de INR 4
• Sin restricciones dietéticas 4
• Menos interacciones medicamentosas 4

Opciones específicas de DOACs:

• Apixaban: 5 mg dos veces al día (o 2.5 mg dos veces al día si cumple ≥2 criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL) 4
• Dabigatran: 150 mg dos veces al día 1, 3
• Rivaroxaban: según indicación de dosis estándar 1
• Edoxaban: según indicación de dosis estándar 1

Warfarina: Indicaciones Específicas

Warfarina (INR objetivo 2.0-3.0) está indicada en 1, 3, 5:

• Estenosis mitral moderada a severa
• Válvulas cardíacas mecánicas
• Enfermedad renal terminal o pacientes en diálisis (warfarina o apixaban ajustado por dosis) 1

Manejo de Aspirina y Antiplaquetarios

Regla Crítica: NO Combinar

La aspirina y otros antiplaquetarios deben ser DESCONTINUADOS una vez que se inicia la anticoagulación oral. 2, 3

Razones fundamentales:

• La combinación de anticoagulación oral más antiplaquetarios aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin proporcionar beneficio adicional en la prevención de ACV 2, 3
• La anticoagulación oral reduce el riesgo de ACV en 62%, mientras que la aspirina sola solo ofrece 22% de reducción 3
• La terapia antiplaquetaria sola está explícitamente NO recomendada para prevención de ACV cardioembólico en fibrilación auricular 3

Uso Temporal de Aspirina (Única Excepción)

Fase aguda únicamente: Aspirina 160-325 mg puede iniciarse dentro de las primeras 48 horas del ACV como terapia puente hasta alcanzar anticoagulación terapéutica, luego debe ser descontinuada 3

Pacientes que Ya Estaban Anticoagulados (ACV a Pesar de Anticoagulación)

Este es un escenario de alto riesgo que requiere evaluación cuidadosa 6, 7, 8:

Estrategia recomendada por AHA/ASA:

• Continuar el mismo régimen de anticoagulación 2
• NO aumentar la intensidad de anticoagulación 2
• NO agregar terapia antiplaquetaria (aumenta sangrado sin reducir eventos isquémicos) 2

Investigar causas potenciales del fallo:

• Verificar adherencia al medicamento 7, 8
• Evaluar función renal (puede afectar niveles de DOACs) 4
• Buscar etiologías competitivas no cardioembólicas (aterosclerosis de grandes vasos, enfermedad de pequeños vasos) 7, 8
• Considerar mecanismos cardioembólicos separados de la FA 7, 8

Advertencia importante: Los pacientes con FA que sufren ACV isquémico a pesar de anticoagulación previa tienen un riesgo 1.6 veces mayor de ACV recurrente comparado con aquellos sin anticoagulación previa (HR=1.6, IC 95%=1.2-2.3) 6

Contraindicaciones y Consideraciones Especiales

Función renal:

• Evaluar función renal antes de iniciar cualquier DOAC y reevaluar al menos anualmente 4
• Dabigatran está contraindicado en insuficiencia renal severa 3
• Para enfermedad renal terminal/diálisis: preferir warfarina o apixaban ajustado 1, 4

Contraindicaciones absolutas para DOACs:

• Válvulas cardíacas mecánicas 4
• Estenosis mitral moderada a severa 4

Monitoreo y Seguimiento

Para warfarina:

• INR objetivo 2.0-3.0 5
• Monitoreo de INR al menos semanalmente durante inicio, luego mensualmente cuando esté estable 3
• Si tiempo en rango terapéutico (TTR) <70%, cambiar a un DOAC 3

Para DOACs:

• No requieren monitoreo rutinario de coagulación 4
• Monitorear función renal regularmente 2
• Evaluar complicaciones de sangrado, particularmente gastrointestinal 2
• Enfatizar adherencia al medicamento (vida media corta significa que dosis perdidas aumentan rápidamente el riesgo trombótico) 2

Errores Comunes a Evitar

• NO usar heparinoides o warfarina en las primeras 48 horas del ACV isquémico agudo (aumentan hemorragia intracraneal sintomática sin beneficio neto) 1
• NO continuar aspirina u otros antiplaquetarios una vez iniciada anticoagulación oral 2, 3
• NO usar monoterapia antiplaquetaria cuando está indicada anticoagulación oral 3
• NO aumentar arbitrariamente la dosis de DOAC sin criterios específicos (conduce a prevención inadecuada de ACV) 3
• NO descontinuar anticoagulación después de cardioversión o ablación si persisten factores de riesgo de ACV 3