Plan Anestésico para Mastectomía Parcial con Biopsia de Ganglio Centinela
Recomendación Principal
La mastectomía parcial con biopsia de ganglio centinela puede realizarse de manera segura bajo anestesia local en pacientes seleccionadas con tumores pequeños y axila clínicamente negativa, representando una alternativa viable a la anestesia general que mejora la calidad de vida y reduce complicaciones. 1, 2
Opciones Anestésicas
Anestesia Local (Opción Preferida para Casos Seleccionados)
Criterios de selección para anestesia local:
- Tumor palpable ≤2.5-3 cm de diámetro 1, 2
- Axila clínicamente negativa para metástasis 1, 2
- Carcinoma invasivo localizado o DCIS 1, 2
- Paciente cooperativa y sin contraindicaciones para anestesia local 1
Ventajas demostradas:
- Excelente tolerancia del paciente en todos los casos reportados 1
- No requiere conversión a anestesia general 2
- Reduce tiempo operatorio y efectos secundarios anestésicos 3
- Disminuye costos hospitalarios 3
- Permite cirugía ambulatoria con recuperación más rápida 1, 2
Anestesia General
Indicaciones para anestesia general:
- Tumores >3 cm 1, 2
- Procedimientos más extensos o complejos
- Preferencia del paciente o contraindicación para anestesia local
- Necesidad de evaluación intraoperatoria por congelación extensa
Consideraciones Técnicas del Procedimiento
Técnica de Biopsia de Ganglio Centinela
Técnica dual (radiocoloide + colorante azul):
- Proporciona las tasas más altas de éxito y las tasas más bajas de falsos negativos comparado con técnicas de un solo agente 4
- Tasa de identificación debe ser ≥85% con tasa de falsos negativos ≤5% 5
Requisitos de calidad:
- El cirujano debe tener experiencia demostrada con tasas de falsos negativos <10% y mapeo exitoso >90% 4
- Se recomienda entrenamiento formal con componente didáctico y práctico, además de mentoría 5
- Mínimo 20 procedimientos de biopsia de ganglio centinela en combinación con disección axilar o con mentoría 5
Evaluación Intraoperatoria
Sección por congelación:
- Cada institución debe establecer política sobre evaluación intraoperatoria versus diferir a secciones permanentes 5
- Ambos enfoques son legítimos, siempre que los pacientes estén informados sobre la posibilidad de segunda cirugía 5
- Por cada 100 pacientes evaluados intraoperatoriamente, 16-17 tendrán ganglios positivos y 8-9 tendrán resultados falsos negativos 5
Evidencia reciente sugiere reconsiderar el uso rutinario:
- En pacientes con mastectomía y cáncer de mama en etapa temprana, la sección permanente sola puede no disminuir el estándar de atención comparado con sección por congelación adicional 3
- No hubo diferencia significativa en número de pacientes que requirieron reoperación entre grupos con y sin congelación 3
- Adoptar análisis solo con sección permanente puede reducir costos, tiempo operatorio y efectos secundarios anestésicos 3
Anatomía Relevante para Bloqueos Regionales
Inervación de la Mama y Axila
Nervios intercostales (T2-T6):
- Proporcionan inervación sensorial principal de la mama
- Emergen del espacio intercostal y dan ramas cutáneas laterales y anteriores
- Bloqueo paravertebral torácico puede anestesiar múltiples niveles
Nervio torácico largo (C5-C7):
- Inerva músculo serrato anterior
- Corre sobre la pared torácica lateral
- Debe preservarse durante disección axilar
Nervio toracodorsal:
- Inerva músculo dorsal ancho
- Debe identificarse y preservarse durante biopsia de ganglio centinela
Nervio intercostobraquial (T2):
- Proporciona sensación a axila y parte medial superior del brazo
- Frecuentemente encontrado durante biopsia de ganglio centinela
- Su sección puede causar parestesias permanentes
Opciones de Bloqueos Regionales
Bloqueo paravertebral torácico (T1-T6):
- Anestesia unilateral de hemitórax
- Útil para mastectomía y cirugía axilar
- Puede combinarse con sedación ligera
Bloqueo del plano del serrato anterior:
- Bloquea ramas laterales de nervios intercostales
- Técnica guiada por ultrasonido
- Efectivo para anestesia de pared torácica lateral y axila
Infiltración local:
- Lidocaína 1-2% con o sin epinefrina
- Bupivacaína 0.25-0.5% para analgesia prolongada
- Infiltración en sitio de incisión mamaria y trayecto axilar 1, 2
Manejo de Situaciones Especiales
DCIS Tratado con Mastectomía
La biopsia de ganglio centinela debe considerarse:
- Tasa de actualización a carcinoma invasivo de 10-20% 4
- Aproximadamente un tercio de pacientes con DCIS tratadas con mastectomía tienen enfermedad invasiva 6
- 4.4% de pacientes tienen metástasis ganglionar axilar 7
- Evita segunda operación si se encuentra cáncer invasivo en patología final 4, 6
Factores asociados con metástasis ganglionar:
- Edad ≤50 años (OR ajustado 12.73) 7
- Ganglios axilares sospechosos en evaluación radiológica (OR ajustado 9.31) 7
- Comedonecrosis y diagnóstico por biopsia con aguja gruesa predicen invasión 6
Omisión selectiva puede ser factible:
- Pacientes >50 años sin ganglios axilares sospechosos tienen solo 1.7-2.3% de metástasis ganglionar 7
Advertencias y Errores Comunes
Evitar:
- No asumir que el espécimen es adecuado basándose solo en apariencia visual: la confirmación patológica de tejido ganglionar es esencial 8
- No proceder con observación sola cuando no se obtuvo tejido ganglionar: esto deja al paciente sin estadificación y potencialmente subtratada 8
- No realizar biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama inflamatorio: tasas de falsos negativos son inaceptablemente altas 4
- No realizar el procedimiento sin entrenamiento adecuado: el volumen de casos y experiencia son determinantes críticos del éxito 5
Verificación técnica:
- Después de la escisión del ganglio, verificar completitud midiendo radioactividad residual en la cuenca linfática 9
- Tasa de conteo menor a un décimo del ganglio escindido con menor radioactividad indica que todos los ganglios centinela han sido identificados y removidos 9
- Cada ganglio centinela debe enviarse en casete separado para permitir evaluación precisa 5, 9