Bloqueos PECS 1 y 2 para Cirugía de Mama
¿Qué son los Bloqueos PECS?
El bloqueo PECS-1 se realiza inyectando anestésico local entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor, mientras que el bloqueo PECS-2 incluye la inyección interpectoral del PECS-1 más la infiltración de anestésico local entre el músculo pectoral menor y el serrato anterior 1.
Anatomía y Cobertura Nerviosa
El bloqueo PECS-2 convencional (inyección entre pectoral menor y serrato anterior) proporciona anestesia de los nervios pectorales medial y lateral, nervio intercostobraquial, nervios intercostales III-IV-V-VI, nervio torácico largo y nervio toracodorsal 1, 2.
Advertencia crítica: Si se inyecta profundo al serrato anterior (plano subserrato) en lugar de entre pectoral menor y serrato, la dispersión axilar es significativamente menor y la cobertura de los nervios pectorales es incompleta, lo que resulta en analgesia inferior para disección axilar 3.
Indicaciones Clínicas
Cirugía Mamaria Mayor
Los bloqueos PECS están recomendados como alternativa al bloqueo paravertebral en cirugía mamaria mayor cuando no hay disección de ganglios axilares o cuando el bloqueo paravertebral está contraindicado (Grado A) 1.
Los bloqueos PECS-2 reducen significativamente los requerimientos intraoperatorios de opioides, las puntuaciones de dolor postoperatorio y el consumo de opioides postoperatorios comparado con no realizar bloqueo 1.
Cirugía Mamaria Menor
Para tumorectomías, escisiones amplias y procedimientos menores, los bloqueos PECS pueden proporcionar analgesia efectiva 2, 4.
Limitación importante: Ni los bloqueos PECS ni los paravertebrales proporcionan analgesia confiable a la axila (distribución del nervio T1) por razones anatómicas, por lo que se recomienda infiltración complementaria de anestésico local en la herida para estos casos 1.
Técnica de Realización
Preparación y Equipo
- Utilizar guía ecográfica para la realización del bloqueo 1, 2.
- Preparar técnica aséptica estándar similar a procedimientos neuroaxiales 5.
- Calcular dosis segura de anestésico local basada en el peso del paciente para prevenir toxicidad sistémica 5.
Secuencia del Bloqueo PECS-2
Bloqueo PECS-1 (primer paso):
- Localizar los músculos pectorales bajo la clavícula con ecografía 2.
- Inyectar 10 ml de levobupivacaína 0.25% entre el músculo pectoral mayor y pectoral menor 6.
Bloqueo PECS-2 (segundo paso):
- Inyectar 20 ml de levobupivacaína 0.25% entre el músculo pectoral menor y el serrato anterior (NO profundo al serrato) 6, 3.
- Punto técnico crítico: Asegurar que la inyección sea entre pectoral menor y serrato anterior, no en el plano subserrato, para garantizar dispersión axilar adecuada 3.
Consideraciones de Seguridad
- Monitorizar presión arterial y electrocardiograma, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular 5.
- Probar exhaustivamente el éxito del bloqueo antes de proceder con la cirugía 5.
- Usar técnica en plano a lo largo del eje visual para mejorar velocidad y precisión 5.
Eficacia Comparativa
PECS vs Bloqueo Paravertebral
Los metaanálisis muestran resultados similares en alivio del dolor y consumo de analgesia entre PECS y bloqueos paravertebrales 1.
Diferencias temporales: El PECS-2 produce puntuaciones de dolor más bajas durante las primeras 2 horas postoperatorias, sin diferencia significativa entre 2-18 horas, pero después de 18 horas el bloqueo paravertebral muestra puntuaciones de dolor más bajas 1.
PECS vs Bloqueo del Plano del Erector Espinal (ESP)
El bloqueo ESP mostró superioridad sobre PECS: Las puntuaciones de dolor iniciales fueron similares, pero rápidamente se volvieron inferiores en el grupo PECS, con mayor consumo de opioides postoperatorios en el grupo PECS 1.
Sin embargo, el bloqueo ESP tiene evidencia limitada específica para cirugía mamaria y actualmente no está recomendado en las guías 1.
Optimización de la Analgesia
La combinación de bloqueos PECS preincisionales con infusión continua de anestésico local en la herida proporciona mejor analgesia durante 24 horas que cualquier técnica sola 6.
Agregar un bloqueo del plano del músculo transverso torácico a los bloqueos PECS-2 proporcionó puntuaciones de dolor más bajas y menor consumo de analgesia de rescate que el bloqueo PECS solo 1.
Contexto de Analgesia Multimodal
Los bloqueos PECS deben integrarse en un régimen analgésico multimodal que incluya 1:
- Paracetamol y AINEs convencionales o inhibidores COX-2 selectivos (perioperatorio)
- Gabapentina preoperatoria
- Dexametasona intravenosa intraoperatoria (dosis única)
- Opioides solo como medicación de rescate
Trampa Común a Evitar
No confundir el bloqueo PECS-2 convencional con la inyección en el plano subserrato: La inyección profunda al serrato anterior puede ser técnicamente más fácil, pero produce dispersión axilar significativamente menor y analgesia inferior para disección axilar 3. Para cirugía que incluye la axila, es esencial realizar la inyección PECS-2 entre el pectoral menor y el serrato anterior, no profundo al serrato 3.