Prima linie terapeutică în eradicarea H. pylori
Terapia cvadrupla cu bismut timp de 14 zile este tratamentul de primă linie recomandat pentru eradicarea H. pylori, constând din inhibitor de pompă de protoni (IPP) de două ori pe zi, subsalicilat de bismut, metronidazol și tetraciclină. 1
Regimuri de primă linie recomandate
Terapia cvadrupla cu bismut (prima alegere)
- Componente: IPP (doză dublă, de două ori pe zi) + subsalicilat de bismut 262 mg (2 comprimate) de 4 ori pe zi + metronidazol 500 mg de 3-4 ori pe zi + tetraciclină 500 mg de 4 ori pe zi 1
- Durata: 14 zile (obligatoriu - îmbunătățește rata de eradicare cu aproximativ 5% comparativ cu 7-10 zile) 1
- Eficacitate: Realizează rate de eradicare de 80-90% chiar și în zonele cu rezistență duală la claritromicină și metronidazol 1
- Avantaje: Nu este afectată de rezistența la claritromicină; rezistența la bismut nu a fost descrisă; efectul sinergic al bismutului depășește rezistența in vitro la metronidazol 1
Terapia cvadrupla concomitentă (alternativă când bismutul nu este disponibil)
- Componente: IPP de două ori pe zi + amoxicilină 1000 mg de două ori pe zi + claritromicină 500 mg de două ori pe zi + metronidazol 500 mg de două ori pe zi 1
- Durata: 14 zile 1
- Indicație: Recomandată în zonele cu rezistență ridicată la claritromicină (≥15%) când bismutul nu este disponibil 2, 1
Terapia triplă (doar în zone cu rezistență scăzută la claritromicină)
- Componente: IPP de două ori pe zi + claritromicină 500 mg de două ori pe zi + amoxicilină 1000 mg de două ori pe zi 1
- Durata: 14 zile 1
- Restricție critică: Trebuie abandonată când rezistența la claritromicină în regiune depășește 15-20%, deoarece ratele de eradicare scad la aproximativ 70% sau mai puțin 1
Optimizarea tratamentului de primă linie
Dozarea IPP
- Utilizați IPP de mare potență în doze mari: Esomeprazol sau rabeprazol 40 mg de două ori pe zi cresc ratele de vindecare cu 8-12% comparativ cu alte IPP 1
- Administrare: Cu 30 de minute înainte de mese, pe stomacul gol, fără antiacide concomitente 1
- Dozarea de două ori pe zi este obligatorie - dozarea standard o dată pe zi este inadecvată 1
Durata tratamentului
- 14 zile este durata standard recomandată pentru toate regimurile de primă linie pentru a maximiza probabilitatea de succes la prima încercare 2, 1
- Prelungirea de la 7 la 14 zile îmbunătățește succesul eradicării cu aproximativ 5% 1
Capcane comune de evitat
Erori în selectarea tratamentului
- Nu utilizați niciodată terapia triplă standard în zone cu rezistență la claritromicină >15% - majoritatea regiunilor din America de Nord și Europa au acum rate de rezistență care depășesc 20% 1
- Nu presupuneți rezistență scăzută la claritromicină fără date locale de supraveghere - majoritatea regiunilor au acum rate ridicate de rezistență 1
- Evitați repetarea claritromicină dacă pacientul are expunere anterioară la macrolide (pentru orice indicație) - rezistența încrucișată este universală în familia macrolidelor 1
Erori de dozare
- Nu utilizați IPP în doză standard o dată pe zi - utilizați întotdeauna dozare de două ori pe zi pentru a maximiza elevarea pH-ului gastric 1
- Nu scurtați durata sub 14 zile - regimurile mai scurte au rate de eradicare semnificativ mai scăze 1
Considerații speciale
- Fumatul este un factor de risc pentru eșec cu un odds ratio de 1,95 pentru eșecul eradicării la fumători versus nefumători 1
- IMC ridicat, în special la pacienții obezi, crește riscul de eșec din cauza concentrațiilor mai scăzute de medicamente la nivelul mucoasei gastrice 1
Confirmarea eradicării
- Testați eradicarea cu testul respirator cu uree sau testul antigenului fecal monocional validat cu cel puțin 4 săptămâni după finalizarea terapiei 1
- Opriți IPP cu cel puțin 2 săptămâni înainte de testare pentru a evita rezultate fals negative 1
- Nu utilizați niciodată serologia pentru a confirma eradicarea - anticorpii pot persista mult timp după tratamentul reușit 1