Tratamentul Infecției cu Helicobacter pylori: Prima și A Doua Linie
Terapia cvadrupla cu bismut timp de 14 zile reprezintă tratamentul de primă linie recomandat pentru eradicarea H. pylori, în special în zonele cu rezistență crescută la claritromicină (≥15%), care include majoritatea regiunilor din România și Europa. 1, 2
Prima Linie de Tratament
Regimul Preferat: Terapia Cvadrupla cu Bismut
Compoziția regimului pentru 14 zile: 1, 3
- Inhibitor de pompă de protoni (IPP) de doză mare, de două ori pe zi (esomeprazol sau rabeprazol 40 mg de două ori pe zi crește rata de vindecare cu 8-12%) 1, 2
- Subsalicilat de bismut 262 mg (2 comprimate) de patru ori pe zi sau subcitrat de bismut 120 mg de patru ori pe zi 1, 3
- Metronidazol 500 mg de trei până la patru ori pe zi (doză totală zilnică 1,5-2 g) 1, 2
- Tetraciclină 500 mg de patru ori pe zi 1, 3
Avantajele acestui regim: 1, 2
- Obține rate de eradicare de 80-90% chiar și împotriva tulpinilor rezistente la claritromicină și metronidazol
- Nu există rezistență bacteriană descrisă la bismut
- Eficace în ciuda rezistenței in vitro la metronidazol datorită efectului sinergic al bismutului
Regim Alternativ: Terapia Concomitentă (Cvadrupla Non-Bismut)
Când bismutul nu este disponibil, se recomandă: 1, 2
- IPP de doză mare de două ori pe zi
- Amoxicilină 1000 mg de două ori pe zi
- Claritromicină 500 mg de două ori pe zi
- Metronidazol 500 mg de două ori pe zi
- Durata: 14 zile 1, 3
Atenție: Acest regim trebuie evitat dacă pacientul a avut expunere anterioară la claritromicină pentru orice indicație, deoarece rezistența încrucișată în familia macrolidelor este universală. 2
Terapia Tripla - Utilizare Limitată
Terapia tripla (IPP + claritromicină + amoxicilină) ar trebui utilizată DOAR în zonele cu rezistență la claritromicină documentată sub 15%, ceea ce NU este cazul în majoritatea regiunilor din România și Europa. 1, 2, 4
- Rezistența la claritromicină a crescut global de la 9% în 1998 la 17,6% în 2008-2009 și depășește acum 20% în majoritatea regiunilor din Europa Centrală, de Vest și de Sud 2
- Când tulpinile de H. pylori sunt rezistente la claritromicină, ratele de eradicare scad la aproximativ 20% comparativ cu 90% pentru tulpinile sensibile 2
A Doua Linie de Tratament
După Eșecul Primei Linii
Alegerea tratamentului de linia a doua depinde de ce antibiotice au fost utilizate anterior: 1, 3
Dacă terapia cu claritromicină a eșuat:
- Terapia cvadrupla cu bismut (dacă nu a fost utilizată anterior) timp de 14 zile 1, 3
- SAU Terapia tripla cu levofloxacină: 1, 3
- IPP de doză mare de două ori pe zi
- Amoxicilină 1000 mg de două ori pe zi
- Levofloxacină 500 mg o dată pe zi sau 250 mg de două ori pe zi
- Durata: 14 zile
Dacă terapia cvadrupla cu bismut a eșuat:
Atenție critică: Nu utilizați niciodată levofloxacina empiric ca terapie de primă linie, deoarece ratele de rezistență la fluorochinolone cresc rapid (11-30% rezistență primară, 19-30% rezistență secundară). 2
După Două Eșecuri de Tratament
După două tentative eșuate de eradicare cu complianță confirmată a pacientului, testarea susceptibilității antimicrobiene ar trebui să ghideze tratamentul suplimentar ori de câte ori este posibil. 1, 2, 3
Opțiuni de salvare (linia a treia): 1, 2
Terapia tripla bazată pe rifabutină (14 zile):
- Rifabutină 150 mg de două ori pe zi
- Amoxicilină 1000 mg de două ori pe zi
- IPP de doză mare de două ori pe zi
- Rezistența la rifabutină este rară 2
Terapia duală cu doză mare de amoxicilină-IPP (14 zile):
- Amoxicilină 2-3 grame zilnic în 3-4 doze divizate
- IPP de doză mare (dublul dozei standard) de două ori pe zi 2
Factori Critici pentru Optimizarea Succesului
Dozarea IPP
IPP de doză mare (de două ori pe zi) este obligatorie și crește eficacitatea cu 6-10% comparativ cu dozarea standard. 1, 2
- Esomeprazol sau rabeprazol 40 mg de două ori pe zi sunt preferate, crescând ratele de vindecare cu 8-12% suplimentar 1, 2
- Administrați cu 30 de minute înainte de mese pe stomacul gol, fără utilizarea concomitentă a altor antiacide 2
Durata Tratamentului
14 zile de tratament sunt superioare regimurilor de 7-10 zile, îmbunătățind succesul eradicării cu aproximativ 5%. 1, 2, 3
Evitarea Capcanelor Comune
Nu repetați niciodată antibioticele care au eșuat anterior, în special claritromicina și levofloxacina, unde rezistența se dezvoltă rapid după expunere. 1, 2
Antibioticele care pot fi reutilizate: 2
- Amoxicilina (rezistența rămâne rară, <5%)
- Tetraciclina (rezistența rămâne rară)
- Metronidazolul (poate fi reutilizat cu bismut datorită efectului sinergic care depășește rezistența in vitro)
Populații Speciale
La pacienții cu alergie la penicilină: 2
- Terapia cvadrupla cu bismut este prima alegere, deoarece conține tetraciclină, nu amoxicilină
- Luați în considerare testarea alergiei la penicilină pentru a permite utilizarea amoxicilinei, deoarece rezistența la amoxicilină rămâne rară
La copii: 1
- Fluorochinolonele și tetraciclinele nu trebuie utilizate, limitând opțiunile de tratament
- Tratamentul ar trebui efectuat doar de pediatri în centre specializate 2
Verificarea Eradicării
Confirmați eradicarea cu testul respirator cu uree sau testul antigenului fecal monoclonal la cel puțin 4 săptămâni după finalizarea terapiei și cel puțin 2 săptămâni după întreruperea IPP. 1, 3
Nu utilizați niciodată serologia pentru a confirma eradicarea - anticorpii pot persista mult timp după tratamentul reușit. 1, 3
Factori ai Pacientului Care Afectează Succesul
- Fumatul crește riscul de eșec al eradicării (odds ratio 1,95) 2
- IMC ridicat la pacienții obezi crește riscul de eșec datorită concentrațiilor mai scăzute de medicamente la nivelul mucoasei gastrice 2
- Complianța slabă - mai mult de 10% dintre pacienți au complianță slabă, ducând la rate de eradicare mult mai scăzute 2