Tratamiento de Gastritis Erosiva con RUT Positivo
La gastritis erosiva con prueba rápida de ureasa (RUT) positiva requiere terapia de erradicación de Helicobacter pylori con terapia cuádruple con bismuto durante 14 días, que consiste en inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta dos veces al día, subsalicilato de bismuto, metronidazol y tetraciclina. 1
Régimen de Primera Línea Recomendado
La terapia cuádruple con bismuto es el tratamiento de elección, logrando tasas de erradicación del 80-90% incluso en áreas con alta resistencia a claritromicina y metronidazol 1. Este régimen incluye:
- IBP de alta potencia (esomeprazol o rabeprazol 40 mg) dos veces al día, 30 minutos antes de las comidas 1
- Subsalicilato de bismuto 262 mg (2 tabletas) cuatro veces al día 1
- Metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día (total 1.5-2 g diarios) 1
- Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día 1
- Duración obligatoria de 14 días para maximizar las tasas de erradicación 1
La terapia cuádruple con bismuto es superior porque no existe resistencia bacteriana descrita al bismuto, y el efecto sinérgico del bismuto supera la resistencia in vitro al metronidazol 1.
Alternativa Cuando el Bismuto No Está Disponible
Si la terapia cuádruple con bismuto no está disponible, la terapia cuádruple concomitante sin bismuto es la alternativa recomendada 1, 2:
- IBP dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Metronidazol 500 mg dos veces al día
- Duración de 14 días 1
Esta opción solo debe considerarse en áreas con resistencia a claritromicina documentada menor al 15%, aunque actualmente la mayoría de las regiones tienen tasas de resistencia superiores al 20% 1.
Alternativa Sin Tetraciclina
Para pacientes que no pueden tomar tetraciclina, la terapia cuádruple con bismuto modificada usando amoxicilina es una opción viable 1:
- IBP de alta dosis (esomeprazol o rabeprazol 40 mg) dos veces al día
- Subsalicilato de bismuto 262 mg cuatro veces al día
- Metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día (en lugar de tetraciclina)
- Duración de 14 días 1
La resistencia a amoxicilina permanece extremadamente rara (<5%), lo que hace de este un sustituto confiable 1.
Importancia de la Erradicación en Gastritis Erosiva
Aunque algunos estudios antiguos sugieren que la gastritis erosiva no está fuertemente asociada con H. pylori 3, 4, las guías actuales recomiendan firmemente la erradicación de H. pylori cuando está presente, independientemente del patrón endoscópico 5, 1. La erradicación:
- Previene la progresión a gastritis atrófica en pacientes que reciben IBP a largo plazo 5
- Reduce el riesgo de úlcera péptica y sus complicaciones 5
- Disminuye el riesgo de cáncer gástrico si se administra antes de que se desarrollen condiciones preneoplásicas 1
- Es el tratamiento de primera línea para linfoma MALT gástrico de bajo grado, con tasas de curación del 60-80% 5
Factores Críticos para Optimizar el Éxito
- Usar IBP de alta potencia dos veces al día aumenta las tasas de curación en 8-12% comparado con otros IBP 1
- La duración de 14 días es obligatoria, mejorando la erradicación aproximadamente 5% comparado con regímenes de 7-10 días 1
- Tomar el IBP 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío, sin antiácidos concomitantes 1
- Asegurar la adherencia completa del paciente es fundamental para el éxito 2
Confirmación de Erradicación
Confirmar la erradicación con prueba de aliento con urea o antígeno fecal monoclonal al menos 4 semanas después de completar la terapia y al menos 2 semanas después de discontinuar el IBP 1, 2. La prueba de aliento con urea marcada con C13 es el método preferido 2.
Nunca usar serología para confirmar la erradicación, ya que los anticuerpos pueden persistir mucho tiempo después del tratamiento exitoso 1.
Errores Comunes a Evitar
- No repetir antibióticos que fallaron previamente, especialmente claritromicina y levofloxacino, donde la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición 1
- No usar terapia triple estándar con claritromicina en la mayoría de las regiones, ya que la resistencia a claritromicina ahora excede el 15-20% en la mayor parte de América del Norte y Europa 1
- No usar dosificación estándar de IBP una vez al día, siempre usar dosis alta dos veces al día 1
- No asumir alergia a penicilina sin verificación: considerar pruebas de alergia a penicilina para permitir el uso de amoxicilina 1
Terapia de Segunda Línea Después del Fracaso
Si la terapia de primera línea falla con adherencia confirmada del paciente:
- Terapia triple con levofloxacino (si no hay exposición previa a fluoroquinolonas): IBP dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + levofloxacino 500 mg una vez al día durante 14 días 1
- Después de dos intentos fallidos de erradicación, las pruebas de susceptibilidad antibiótica deben guiar el tratamiento adicional 1
- Terapia triple con rifabutina como opción de rescate: rifabutina 150 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + IBP dos veces al día durante 14 días 1