What is the management of neutropenia febrile (febrile neutropenia)?

Manejo de Neutropenia Febril

Inicie antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa inmediatamente después de obtener cultivos, utilizando monoterapia con cefepime 2g IV cada 8 horas o un carbapenem como primera línea en la mayoría de los pacientes. 1, 2, 3

Evaluación Inicial Urgente

• Realice evaluación inmediata de la función circulatoria y respiratoria con reanimación vigorosa cuando sea necesario, ya que la bacteremia por gramnegativos puede progresar a shock séptico y muerte en horas 1, 4, 2
• Busque signos de hipotensión (presión sistólica <90 mmHg) o dificultad respiratoria, que son señales de advertencia de alto riesgo que requieren atención inmediata 4, 2
• Tenga alta sospecha clínica incluso con fiebre de bajo grado o presentación afebril, especialmente en pacientes que reciben corticosteroides, ya que los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos 1, 4, 2

Cultivos y Muestras

• Obtenga hemocultivos de vena periférica y de todos los catéteres venosos permanentes antes de iniciar antibióticos 1, 2
• Recolecte esputo, orina y frotis de piel según esté clínicamente indicado 1, 2
• No retrase la administración de antibióticos mientras espera los resultados de los cultivos 4, 2

Selección de Antibióticos Empíricos

Pacientes de Riesgo Estándar

• Monoterapia con cefalosporina antipseudomónica (cefepime 2g IV cada 8 horas) o carbapenem es apropiada para la mayoría de los pacientes 1, 2, 3
• Los patrones locales de resistencia bacteriana son crucialmente importantes para determinar la terapia empírica de primera elección 1

Pacientes de Alto Riesgo

• Considere terapia combinada con β-lactámico más aminoglucósido para pacientes con neutropenia prolongada o bacteremia, debido a la actividad bactericida y efecto sinérgico 1, 2
• Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con trasplante de médula ósea reciente, hipotensión al momento de presentación, malignidad hematológica subyacente o neutropenia severa/prolongada 3
• La monoterapia con cefepime puede no ser apropiada en pacientes de muy alto riesgo; los datos son insuficientes para respaldar su eficacia como monoterapia en estos casos 3

Modificaciones Específicas por Sitio

• Infección de catéter central: Agregue vancomicina si se sospecha infección de línea y adminístrela a través de la línea cuando sea posible 1, 2
• Celulitis: Agregue vancomicina para ampliar la cobertura contra patógenos cutáneos 1, 2
• Candidosis: Inicie fluconazol con cambio temprano a antifúngico alternativo si la respuesta es inadecuada 1, 2

Evaluación de Respuesta a las 48 Horas

Si el Paciente está Afebril y Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) ≥0.5×10⁹/L

• Pacientes de bajo riesgo: Continúe terapia y considere cambio a antibióticos orales o alta temprana 1, 2
• Pacientes de alto riesgo: Considere continuar terapia con antibióticos orales y descontinúe aminoglucósido si está en terapia dual 1, 2

Si la Fiebre Persiste a las 48 Horas

• Paciente clínicamente estable: Continúe con la terapia antibacteriana inicial 1, 2
• Paciente clínicamente inestable: Rote o amplíe la cobertura antibacteriana y busque asesoría inmediata de especialista en enfermedades infecciosas o microbiólogo clínico 1, 2
• Algunos centros agregarán un glicopéptido al régimen, mientras que otros cambiarán a carbapenem más glicopéptido 1

Manejo de Fiebre Persistente (>4-6 Días)

• Realice imágenes de tórax y abdomen superior para excluir infección fúngica probable o abscesos, especialmente en contexto de proteína C reactiva elevada 1, 4
• Inicie terapia antifúngica empírica cuando la fiebre persiste más de 4-6 días a pesar de antibacterianos apropiados 1, 4, 2
• Considere aspergilosis invasiva especialmente en pacientes con leucemia mieloide aguda durante quimioterapia de inducción o trasplante alogénico de células madre 4
• Realice tomografía computarizada de tórax de alta resolución el mismo día si se sospecha aspergilosis, buscando nódulos con halos o cambios en vidrio esmerilado 4

Duración de la Terapia

• Si RAN ≥0.5×10⁹/L, el paciente está asintomático, afebril por 48 horas y los hemocultivos son negativos, descontinúe los antibacterianos 1, 2
• Si RAN ≤0.5×10⁹/L, el paciente no ha sufrido complicaciones y ha estado afebril por 5-7 días, descontinúe los antibacterianos 1, 2
• Excepción: En casos de alto riesgo con leucemia aguda o post-quimioterapia de dosis altas, los antibacterianos a menudo se continúan hasta 10 días o hasta que RAN sea ≥0.5×10⁹/L 1, 2

Evaluación Continua

• Realice evaluación clínica frecuente (cada 2-4 horas en casos severos) con evaluación diaria de tendencias de fiebre, función de médula ósea y renal 2
• Los pacientes con fiebre persistente a pesar de recuperación de neutrófilos deben ser evaluados por especialista en enfermedades infecciosas y considerar terapia antifúngica 1

Trampas Críticas a Evitar

• No asuma que la ausencia de signos inflamatorios descarta infección; mantenga alta sospecha clínica en todos los pacientes neutropénicos febriles 1, 4
• La trombocitopenia puede impedir procedimientos diagnósticos invasivos; evalúe riesgo-beneficio y considere transfusión de plaquetas 4
• No use quinolonas orales en pacientes que estaban recibiendo quinolonas como profilaxis 1