Trattamento dell'Ipogonadismo Ipogonadotropo
Per l'ipogonadismo ipogonadotropo, la terapia con gonadotropine (hCG con o senza FSH) è il trattamento di prima linea se si desidera preservare la fertilità, mentre la terapia sostitutiva con testosterone è indicata solo quando la fertilità non è una preoccupazione. 1, 2, 3
Algoritmo Decisionale Basato sugli Obiettivi di Fertilità
Se il Paziente Desidera Fertilità (Presente o Futura)
La terapia con testosterone è assolutamente controindicata perché sopprime la spermatogenesi e causa azoospermia. 1, 2, 3
Protocollo con Gonadotropine per Preservare la Fertilità
- Iniziare con hCG in monoterapia: 500-2500 UI sottocute o intramuscolo 2-3 volte a settimana 2, 3
- Obiettivo iniziale: normalizzare i livelli di testosterone prima di aggiungere FSH 2, 3
- Monitoraggio: controllare i livelli di testosterone a 14 e 28 giorni dopo l'inizio o la modifica della dose 2
Quando Aggiungere FSH
- Aggiungere FSH dopo che i livelli di testosterone si sono normalizzati con hCG da solo 3
- La terapia combinata hCG + FSH ottiene la spermatogenesi in circa l'80% dei pazienti rispetto alla monoterapia con hCG 4
- Le formulazioni di FSH disponibili includono gonadotropine menopausali umane (hMG), FSH urinario altamente purificato (hpFSH) o FSH ricombinante (rFSH), con efficacia simile 4, 5
Risultati Attesi
- Crescita testicolare in quasi tutti i pazienti 4
- Spermatogenesi in circa l'80% dei casi 4
- Tassi di gravidanza intorno al 50% 4
- Durata mediana del trattamento: 18 mesi 2
Fattori Prognostici Favorevoli
- Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito post-puberale (rispetto a quello congenito) 4, 6
- Volume testicolare basale maggiore 3, 4
- Assenza di criptorchidismo pregresso 4
- Livelli basali più elevati di inibina B 4
Se la Fertilità NON è una Preoccupazione
La terapia sostitutiva con testosterone (TRT) è il trattamento di prima linea per indurre e mantenere le caratteristiche sessuali secondarie e la funzione sessuale. 1, 2, 7
Formulazioni di Testosterone Raccomandate
- Prima scelta: gel di testosterone transdermico 1,62% a 40,5 mg al giorno per livelli più stabili giorno per giorno 1, 8, 2
- Alternativa economica: testosterone enantato o cipionato intramuscolare 50-400 mg ogni 2-4 settimane 8, 7
Range Target di Testosterone
Conferma Diagnostica Prima del Trattamento
Criteri Diagnostici Essenziali
- Due misurazioni separate di testosterone totale mattutino (8-10 AM) con livelli <300 ng/dL 8, 2
- Misurare LH e FSH per distinguere l'ipogonadismo primario da quello secondario 8, 2
- LH/FSH bassi o inappropriatamente normali con testosterone basso = ipogonadismo ipogonadotropo 2
- Nei pazienti con obesità o testosterone borderline, misurare anche il testosterone libero mediante dialisi all'equilibrio e SHBG 8, 2
Valutazione Eziologica
- Imaging ipofisario (RMN) per escludere tumori, traumi o radiazioni 2
- Anamnesi per chemioterapia, radioterapia cranica o condizioni congenite (sindrome di Kallmann) 2, 6
- Valutare prolattina e saturazione del ferro 8
Monitoraggio Durante il Trattamento
Monitoraggio Iniziale (Primi 3 Mesi)
- Livelli di testosterone a 2-3 mesi dopo l'inizio o la modifica della dose 8, 2
- Valutare i sintomi sessuali e la qualità della vita a 3 mesi 2
Monitoraggio a Lungo Termine
- Testosterone ogni 6-12 mesi una volta stabilizzati i livelli 8, 2
- Ematocrito periodicamente: sospendere il trattamento se >54% 1, 2
- PSA annualmente negli uomini >40 anni 1, 2
- Valutazione dei sintomi di iperplasia prostatica benigna 1
Controindicazioni Assolute alla Terapia con Testosterone
- Desiderio attivo di fertilità (presente o futura) 1, 2, 3
- Cancro al seno maschile attivo o precedentemente trattato 1, 2
- Ematocrito >54% 2
- Apnea ostruttiva del sonno grave non trattata 2
- Cancro alla prostata in sorveglianza attiva o in terapia di deprivazione androgenica 8
Risultati Attesi con la Terapia con Testosterone
Benefici Documentati
- Miglioramenti modesti ma significativi nella funzione sessuale e nella libido (differenza media standardizzata 0,35) 1, 8, 2
- Aumento della densità minerale ossea 2, 3
- Aumento della massa corporea magra e diminuzione del grasso corporeo 2
- Possibile miglioramento della resistenza insulinica e del controllo glicemico negli uomini con diabete di tipo 2 (riduzione HbA1c ~0,37%) 8
Benefici Limitati o Assenti
- Poco o nessun effetto sul funzionamento fisico, energia, vitalità o cognizione 1, 8
- Miglioramenti minimi nei sintomi depressivi (differenza media standardizzata -0,19) 8
- Non utilizzare per perdita di peso, miglioramento cardiometabolico o forza fisica negli uomini anziani 1
Modifiche dello Stile di Vita come Terapia Adiuvante
- La perdita di peso attraverso diete ipocaloriche può migliorare i livelli di testosterone nell'ipogonadismo secondario associato all'obesità 1, 8
- L'attività fisica regolare mostra benefici simili, con risultati correlati alla durata dell'esercizio e alla perdita di peso 1
- Gli aumenti di testosterone sono modesti (1-2 nmol/L), quindi combinare le modifiche dello stile di vita con la terapia ormonale può produrre risultati migliori 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non iniziare mai il testosterone senza confermare che il paziente non desidera la fertilità 2, 3
- Non diagnosticare l'ipogonadismo basandosi solo sui sintomi senza conferma biochimica 1, 8
- Non tentare di diagnosticare il tipo di ipogonadismo (primario vs. secondario) mentre il paziente è in terapia con testosterone, poiché i risultati saranno fuorvianti 8
- Rivalutare i sintomi a 12 mesi e interrompere il testosterone se non si osserva alcun miglioramento della funzione sessuale 8, 2
- Non utilizzare la terapia con testosterone negli uomini eugonadali (raccomandazione forte) 1