El Herpes Zoster Sí Produce Neuralgia del Trigémino
El herpes zoster puede causar neuralgia postherpética trigeminal (NPH trigeminal), que es una complicación neuropática distinta de la neuralgia del trigémino clásica, caracterizada por dolor continuo, ardoroso y persistente en el territorio del nervio trigémino afectado por el zoster. 1
Distinción Crítica Entre Dos Entidades Diferentes
Es fundamental entender que el herpes zoster NO causa la neuralgia del trigémino clásica, sino que produce neuralgia postherpética trigeminal, una entidad completamente diferente:
Neuralgia Postherpética Trigeminal (causada por herpes zoster):
- Dolor continuo con calidad de ardor, hormigueo, picazón y sensibilidad 1, 2
- Ocurre en el sitio de la erupción previa del herpes zoster 1, 2
- Asociada con alodinia e hiperalgesia en el dermatoma afectado 2
- Puede presentarse con dolor agudo descrito como ardor, hormigueo o sensación de descarga eléctrica 3
- Afecta hasta el 20% de los pacientes después de un ataque de herpes zoster trigeminal 4
Neuralgia del Trigémino Clásica (NO causada por herpes zoster):
- Ataques paroxísticos que duran segundos a minutos con períodos refractarios obligatorios entre ataques 2, 5
- Dolor agudo, punzante, tipo descarga eléctrica 5
- Sin dolor continuo entre los ataques en la forma clásica 2
Epidemiología y Factores de Riesgo
- En el 20% de todos los casos de herpes zoster, el territorio de inervación del nervio trigémino está afectado 6
- La incidencia de NPH depende de la edad del paciente: 50-75% de los pacientes en la séptima década desarrollan NPH después de una infección con herpes zoster 6
- La NPH existe por definición cuando persiste el dolor en el área afectada por zoster 6 meses después de la curación de las erupciones 6
Complicaciones Específicas
La complicación más común y debilitante es la neuralgia postherpética, que puede ser extremadamente difícil de tratar 3, 7:
- Cuando afecta la división oftálmica (V1), puede causar complicaciones oculares graves como queratitis, uveítis o glaucoma 3
- La NPH trigeminal es una de las localizaciones más comunes y complejas de NPH 7
- Tiene características clínicas y fisiopatológicas distintivas, comenzando con lesiones desencadenadas por el virus al ganglio trigeminal y tejido periférico 7
Enfoque Diagnóstico
Se recomienda resonancia magnética (RM) para evaluar todo el recorrido del nervio trigémino cuando se sospecha neuropatía trigeminal 3:
- El diagnóstico diferencial debe incluir neuralgia del trigémino clásica, dolor dental y sinusitis 3
- La presencia de dolor continuo debe impulsar la evaluación por RM para descartar causas secundarias 2
- La fase prodrómica puede presentarse con sensación de ardor, hormigueo o dolor en la región facial antes de la aparición de las lesiones cutáneas, simulando odontalgia 3
Manejo Terapéutico
Fase Aguda:
El tratamiento antiviral debe iniciarse dentro de las 72 horas del inicio de la erupción para reducir la gravedad y duración del herpes zoster agudo 3:
- Opciones recomendadas incluyen aciclovir y valaciclovir 3
Neuralgia Postherpética Establecida:
Para NPH trigeminal, el manejo debe seguir las guías para dolor neuropático 1, 5:
- Anticonvulsivantes: Gabapentina o pregabalina como opciones de primera línea 3, 6
- Antidepresivos tricíclicos: Actúan en las vías descendentes moduladoras del dolor del SNC 6
- Opioides: Para dolor severo, oxicodona oral y tramadol son fármacos efectivos verificables 6
- Tratamientos tópicos: Parches con lidocaína y crema de capsaicina 3, 6
Opciones Intervencionistas:
- Radiofrecuencia pulsada de alto voltaje del nervio supraorbitario ha demostrado eficacia superior a la radiofrecuencia convencional para NPH de la primera rama del trigémino 8
- Estimulación nerviosa periférica subcutánea en fase aguda/subaguda (30-90 días después del inicio del zoster) puede reducir la progresión a NPH clínicamente significativa a menos del 4% 9
- Estimulación cerebral profunda en la región del área gris periventricular contralateral y núcleo talámico ventral posterior lateral ha sido exitosa en casos refractarios 4
Advertencias Importantes
- No confundir NPH trigeminal con neuralgia del trigémino clásica: el tratamiento difiere significativamente 1, 2, 5
- La medicación debe tomarse durante al menos 2-4 semanas antes de hacer una evaluación final de eficacia 6
- La intervención temprana con estimulación nerviosa periférica en fase aguda/subaguda puede prevenir la cronificación del dolor 9
- La vacunación es la estrategia más efectiva para prevenir el herpes zoster y sus complicaciones, incluyendo la NPH 1