Manejo Inicial de la Entesopatía del Supraespinoso
El manejo inicial debe comenzar con reposo relativo, evitando actividades sobre la cabeza que reproduzcan el dolor, combinado con ejercicios excéntricos de fortalecimiento que deben continuarse durante al menos 3-6 meses, ya que constituyen la piedra angular del tratamiento y pueden revertir los cambios degenerativos en la estructura del tendón. 1
Estrategia de Tratamiento Conservador Inicial
Modificación de Actividades
- Reposo relativo reduciendo las actividades que causan carga repetitiva del tendón supraespinoso para prevenir mayor daño y promover la curación 1
- Evitar específicamente actividades sobre la cabeza y aquellas que reproducen el dolor 1
- El dolor típicamente se presenta de forma insidiosa relacionado con la carga, inicialmente durante la actividad pero puede progresar a dolor en reposo si no se trata 2
Manejo del Dolor Agudo
- Crioterapia aplicando hielo a través de una toalla húmeda por períodos de 10 minutos, especialmente inmediatamente después de actividades que provocan dolor, proporciona alivio agudo 1
- AINEs orales para alivio del dolor a corto plazo, aunque no alteran los resultados a largo plazo 1
- Los AINEs tópicos pueden proporcionar alivio del dolor con menos efectos secundarios sistémicos que los orales 1
Programa de Ejercicios (Componente Fundamental)
- Los ejercicios de fortalecimiento excéntrico son el pilar del tratamiento y deben continuarse por al menos 3-6 meses para obtener resultados óptimos 1
- Estos ejercicios pueden revertir cambios degenerativos en la estructura del tendón 1, 3
- La progresión debe ser gradual; comenzar con ejercicios demasiado agresivos puede empeorar los síntomas 1
- La rehabilitación activa con ejercicios excéntricos debe permanecer como la base del tratamiento 1
Diagnóstico Clínico
Examen Físico
- La palpación tiende a provocar sensibilidad bien localizada similar en calidad y ubicación al dolor experimentado durante la actividad 2
- Test de Hawkins: provoca dolor con rotación interna forzada con el brazo flexionado pasivamente a 90 grados; es sensible (92%) pero no específico (25%) para pinzamiento 2
- Test de Neer: provoca dolor con flexión anterior completa entre 70 y 120 grados; también es sensible (88%) pero no específico (33%) 2
- La presencia de múltiples tendones sintomáticos debe alertar al médico para considerar evaluación de enfermedad reumática 2
Consideraciones de Imagen
- La radiografía simple generalmente no puede demostrar los cambios de tejidos blandos de la tendinopatía pero puede revelar anormalidades óseas 2
- La resonancia magnética es sensible (95%) y específica (95%) para la detección de desgarros del manguito, degeneración, tendinopatía crónica y desgarros parciales 2
- La ecografía es útil para detectar desgarros de moderados a completos pero tiene capacidad limitada para detectar desgarros pequeños 2
- Los estudios de imagen adicionales deben reservarse cuando el diagnóstico permanece poco claro después de una historia y examen físico completos, o en caso de dolor refractario a pesar del manejo conservador adecuado 2
Intervenciones Intermedias (Si Falla el Tratamiento Inicial)
Terapias Físicas
- La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es segura y potencialmente efectiva para el alivio del dolor, aunque costosa 1
- El ultrasonido terapéutico puede disminuir el dolor y aumentar la síntesis de colágeno, aunque la evidencia de beneficio consistente es débil 1
Inyecciones de Corticosteroides (Usar con Precaución)
- Pueden proporcionar mejor alivio del dolor agudo que los AINEs pero no mejoran los resultados a largo plazo 1
- Deben usarse con precaución ya que pueden inhibir la curación y reducir la fuerza del tendón 1
- Las inyecciones de corticosteroides para epicondilopatía lateral son más efectivas que los AINEs en la fase aguda pero no cambian los resultados a largo plazo del dolor 2
Criterios para Referencia Quirúrgica
- Considerar manejo quirúrgico si el dolor persiste a pesar de tratamiento conservador bien manejado durante 3-6 meses 1
- La cirugía típicamente involucra escisión del tejido tendinoso anormal y tenotomías longitudinales para liberar cicatrización y fibrosis 1
- Es efectiva en pacientes cuidadosamente seleccionados 1
Errores Comunes a Evitar
- Error diagnóstico: Los tests de Hawkins y Neer son sensibles pero no específicos para pinzamiento del supraespinoso; asegurar diagnóstico apropiado 1
- Progresión inadecuada del ejercicio: Comenzar con ejercicios demasiado agresivos puede empeorar los síntomas 1
- Retorno prematuro a actividades: Antes de la curación adecuada puede llevar a recurrencia de síntomas 1
- Referencia quirúrgica tardía: No debe retrasarse más allá de 3-6 meses de tratamiento conservador fallido 1
- Uso excesivo de corticosteroides: Recordar que no mejoran resultados a largo plazo y pueden debilitar el tendón 1