Dosis Inicial de Eritropoyetina en Anemia por Enfermedad Renal Crónica
La dosis inicial recomendada de eritropoyetina es 80-120 unidades/kg/semana por vía subcutánea dividida en 2-3 dosis semanales, o 120-180 unidades/kg/semana por vía intravenosa dividida en 3 dosis para pacientes en hemodiálisis. 1, 2
Dosis Específicas por Vía de Administración
Vía Subcutánea (Preferida)
- Dosis inicial: 80-120 unidades/kg/semana (típicamente 6,000 unidades/semana) 2
- Frecuencia: Dividir en 2-3 dosis por semana 3, 2
- Ventaja: Requiere 15-50% menos dosis que la vía intravenosa para lograr la misma respuesta de hemoglobina 3, 2, 4
- Indicación preferente: Pacientes con ERC sin diálisis y en diálisis peritoneal 2
Vía Intravenosa (Hemodiálisis)
- Dosis inicial: 120-180 unidades/kg/semana (típicamente 9,000 unidades/semana) 1, 2
- Frecuencia: Dividir en 3 dosis durante cada sesión de hemodiálisis 3
- Advertencia crítica: NO administrar menos de 3 veces por semana, ya que esto requiere dosis 25% mayores 1
- Técnica: Inyectar en las líneas arterial o venosa durante la hemodiálisis; evitar el gotero venoso del sistema Fresenius 3, 4
Objetivo de Hemoglobina y Tiempo para Alcanzarlo
- Meta de hemoglobina: 11.0 g/dL (rango aceptable: 10.0-12.0 g/dL) 1
- Tiempo objetivo: Alcanzar la meta en 2-4 meses mediante aumentos lentos y constantes 3, 1, 2
- Aumento esperado: Aproximadamente 0.3 g/dL por semana con hierro adecuado 1
- Monitoreo: Medir hemoglobina cada 1-2 semanas después del inicio o cambios de dosis 1, 2
Consideraciones Críticas de Seguridad ANTES de Iniciar
Corrección de Hierro (Obligatorio)
- Verificar SIEMPRE antes de iniciar: Saturación de transferrina y ferritina 1, 2, 4
- Razón: La deficiencia de hierro es la causa más común de respuesta inadecuada a eritropoyetina 3, 1
- Suplementación: Mantener hierro adecuado durante todo el tratamiento 1
Advertencias de Seguridad Vitales
- NUNCA apuntar a hemoglobina >12.0 g/dL: Aumenta mortalidad cardiovascular sin mejorar calidad de vida 1
- Evidencia del estudio CHOIR: Apuntar a hemoglobina de 13.5 g/dL versus 11.3 g/dL resultó en 34% mayor riesgo de muerte, infarto, hospitalización por insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (HR 1.34, p=0.03) 1
- Estudio Besarab: En pacientes en hemodiálisis con enfermedad cardiovascular, apuntar a hemoglobina de 14.0 g/dL versus 10.0 g/dL aumentó la mortalidad 1
Ajuste de Dosis Durante el Tratamiento
Si la Respuesta es Inadecuada
- Criterio: Aumento de hemoglobina <2 puntos porcentuales en 2-4 semanas 3
- Acción: Aumentar la dosis en 50% 3
- Dosis máxima para evaluar respuesta: 450 unidades/kg/semana IV o 300 unidades/kg/semana SC 3
Si la Respuesta es Excesiva
- Criterio: Aumento de hemoglobina >3 g/dL (u 8 puntos porcentuales) por mes, o excede la meta 3
- Acción: Reducir la dosis 3
- Advertencia: Suspender completamente las dosis puede causar caídas pronunciadas de hemoglobina y ciclado de alta amplitud 3
Conversión Entre Vías de Administración
De Intravenosa a Subcutánea
- Si NO ha alcanzado la meta: Administrar la dosis semanal IV total por vía subcutánea en 2-3 dosis divididas 3, 4
- Si YA alcanzó la meta: Reducir a dos tercios de la dosis IV semanal 3, 2, 4
De Subcutánea a Intravenosa
- **Dosis IV debe ser 50% mayor que la dosis SC conocida 3
Errores Comunes a Evitar
NO iniciar eritropoyetina sin corregir primero las reservas de hierro - esto garantiza el fracaso del tratamiento 1, 2, 4
NO apuntar a niveles "normales" de hemoglobina - esto aumenta el riesgo cardiovascular y mortalidad 1
NO administrar eritropoyetina IV menos de tres veces por semana - esto requiere dosis 25% mayores 1
NO suspender abruptamente las dosis cuando la hemoglobina excede la meta - esto causa fluctuaciones pronunciadas; en su lugar, reducir la dosis gradualmente 3
NO ignorar causas de resistencia a eritropoyetina: infección/inflamación, pérdida crónica de sangre, toxicidad por aluminio, deficiencia de folato/B12, hemólisis 3
Poblaciones Especiales
Pacientes Pediátricos
- Dosis inicial: 0.45 mcg/kg semanalmente (para darbepoetina) 5
- Consideración: Niños menores de 5 años pueden requerir dosis más altas que niños mayores 1, 4
- Diálisis peritoneal pediátrica: Dosis mediana de 136 unidades/kg/semana para mantener hematocrito objetivo 4
Pacientes con Enfermedad Cardiovascular
- Precaución especial: Estos pacientes requieren particular cuidado, ya que metas más altas de hemoglobina aumentan mortalidad 1
Regímenes de Dosificación Extendida (Alternativas)
Aunque la dosificación 2-3 veces por semana es estándar, estudios recientes muestran que regímenes menos frecuentes pueden ser efectivos:
- Una vez por semana: 10,000 UI puede ser efectivo, con 89.8% de pacientes respondiendo 6
- Cada 2 semanas: 20,000 UI logró respuesta en >88% de pacientes 7
- Cada 4 semanas: 40,000 UI demostró no inferioridad en estudios 8, 9
Sin embargo, la recomendación inicial estándar sigue siendo 2-3 veces por semana para optimizar la respuesta inicial 3, 1, 2.