Manejo Inicial de la Encefalopatía
El primer paso crítico es distinguir entre encefalitis (inflamación cerebral que requiere aciclovir urgente) y encefalopatía (disfunción cerebral por causas metabólicas/tóxicas que requiere identificar y corregir factores precipitantes), ya que esto cambia fundamentalmente el manejo. 1
Estabilización Inmediata
Protección de la vía aérea mediante intubación endotraqueal está indicada cuando el paciente no puede proteger su vía aérea, tiene Glasgow <8, o presenta deterioro progresivo del nivel de conciencia. 2
- Todos los pacientes con encefalopatía grado III-IV requieren manejo en unidad de cuidados intensivos con monitoreo hemodinámico, metabólico y neurológico estrecho 2
- Elevar la cabecera de la cama 20-30 grados para facilitar drenaje venoso cerebral 2
- Evitar estimulación innecesaria del paciente que pueda aumentar la presión intracraneal 2
Algoritmo de Decisión: ¿Encefalitis vs Encefalopatía?
Si se sospecha ENCEFALITIS (fiebre + alteración de conciencia + signos neurológicos focales/convulsiones):
Iniciar aciclovir IV inmediatamente (500 mg/m² cada 8 horas en niños 3 meses-12 años; 10 mg/kg cada 8 horas en >12 años) ANTES de obtener resultados de punción lumbar o neuroimagen, ya que la mortalidad de encefalitis por HSV sin tratamiento es 70%. 2, 1
- Realizar TC cerebral antes de punción lumbar para descartar contraindicaciones 2, 1
- No retrasar aciclovir esperando estudios diagnósticos - este es un error crítico que aumenta mortalidad 2, 1
- Continuar aciclovir por 14-21 días si se confirma HSV 2, 1
Si se sospecha ENCEFALOPATÍA (alteración de conciencia sin fiebre/signos meníngeos):
Identificar y corregir factores precipitantes, lo cual resuelve 90% de los casos. 1
Evaluación diagnóstica urgente:
- Glucosa sérica (hipoglucemia es emergencia reversible) 2
- Electrolitos completos: sodio, potasio, magnesio, fosfato 2
- Gasometría arterial (hipoxia, hipercapnia, acidosis) 2
- Función hepática y amonio (encefalopatía hepática) 2
- Función renal y BUN (encefalopatía urémica) 2
- Hemocultivos, urocultivo, radiografía de tórax (sepsis/infección) 2, 3
Tratamiento Específico según Etiología
Encefalopatía Hepática:
Lactulosa 30-45 mL (20-30 g) vía oral 3-4 veces al día es tratamiento de primera línea, titulando para producir 2-3 evacuaciones blandas diarias. 1, 4
- En encefalopatía grado III-IV con riesgo de aspiración, administrar lactulosa 300 mL mezclada con 700 mL de agua/solución salina como enema de retención por 30-60 minutos cada 4-6 horas 4
- Rifaximina 550 mg dos veces al día reduce recurrencia en 58% cuando se añade a lactulosa 1
- Advertencia crítica: No usar lactulosa como única medida diagnóstica basándose solo en niveles de amonio 1
Manejo de Infecciones:
- Vigilancia y tratamiento antimicrobiano urgente de infecciones es obligatorio 2
- Profilaxis antibiótica puede ser útil pero no está probada en encefalopatía hepática 2
- Tratamiento de neumonía e infecciones urinarias que son complicaciones frecuentes 2, 3
Control de Presión Intracraneal (si edema cerebral presente):
Manitol está indicado para elevación severa de PIC o primeros signos clínicos de herniación. 2
- Considerar colocación de dispositivo de monitoreo de PIC en encefalopatía grado III-IV, aunque estudios no demuestran reducción de mortalidad y tienen 7-20% de complicaciones hemorrágicas 2
- Hiperventilación tiene efectos de corta duración, usar solo para herniación inminente 2
Manejo de Convulsiones:
Las convulsiones deben tratarse inmediatamente con fenitoína, ya que elevan agudamente la PIC y causan hipoxia cerebral. 2
- Profilaxis con fenitoína es de valor incierto 2
- Advertencia: Las convulsiones pueden ser sutiles o no convulsivas (estado epiléptico no convulsivo), requiriendo EEG para diagnóstico 2
Manejo de Parámetros Metabólicos
Monitoreo frecuente (cada 4-6 horas) de glucosa, potasio, magnesio, fosfato es crucial. 2
- Mantener glucemia normal con infusiones de dextrosa según necesidad 2
- Corregir alteraciones electrolíticas agresivamente 2, 3
- Evitar fluidos hipoosmolares (dextrosa 5%) que empeoran edema cerebral 2
Soporte Hemodinámico y Renal
- Reposición de volumen y soporte vasopresor (dopamina, epinefrina, norepinefrina) según necesidad para mantener presión arterial media adecuada 2
- Advertencia: La vasopresina no es útil en falla hepática aguda y es potencialmente dañina 2
- Evitar agentes nefrotóxicos 2
- Terapia de reemplazo renal continua si se desarrolla falla renal 2
Manejo de Coagulopatía
Administrar vitamina K al menos una dosis. 2
- Plasma fresco congelado solo para procedimientos invasivos o sangrado activo - no dar profilácticamente ya que impide evaluar evolución natural 2
- Plaquetas si recuento <10,000/mm³ o antes de procedimientos invasivos 2
- Profilaxis para úlceras de estrés con bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones 2
Consideraciones de Sedación
Evitar sedación si es posible para permitir evaluación neurológica; si es necesaria, usar benzodiacepinas de acción corta en dosis mínimas. 2
- Propofol puede usarse en pacientes intubados ya que puede reducir flujo sanguíneo cerebral, aunque su efectividad no está probada 2
- Evitar benzodiacepinas en encefalopatía hepática - un metaanálisis mostró que flumazenil mejora el puntaje de encefalopatía, sugiriendo efecto deletéreo de benzodiacepinas 2
Nutrición
Considerar alimentación enteral si es posible, o nutrición parenteral total si la vía enteral no está disponible. 2
Prevención de Complicaciones
- Anticoagulación para prevenir trombosis venosa profunda en pacientes inmovilizados 2
- Cateterismo vesical intermitente preferible a sonda permanente para reducir infecciones urinarias 2
- Posicionamiento y cuidados de piel para prevenir úlceras por presión 2
Consideraciones a Largo Plazo
Después del primer episodio de encefalopatía hepática, iniciar profilaxis secundaria con lactulosa para prevenir recurrencia. 1
- Evaluación para trasplante hepático debe iniciarse después del primer episodio o si la encefalopatía es recurrente/intratable 1