What is the treatment for ischemic heart disease?

Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica

Terapia Antiagregante Plaquetaria (Piedra Angular del Tratamiento)

Todos los pacientes con cardiopatía isquémica deben recibir aspirina 75-100 mg diarios de forma indefinida, a menos que existan contraindicaciones específicas. 1, 2, 3

• La aspirina reduce eventos cardiovasculares graves en aproximadamente 25% en pacientes con enfermedad vascular oclusiva establecida 3, 4
• La dosis óptima es 75-100 mg diarios para prevención secundaria, balanceando eficacia antitrombótica con riesgo de sangrado 1, 5
• Por cada 1000 pacientes tratados durante 33 meses, se previenen 33 eventos cardiovasculares, 12 infartos no fatales, 25 accidentes cerebrovasculares no fatales y 14 muertes, causando 9 eventos de sangrado mayor 4

Betabloqueadores (Terapia de Primera Línea para Control de Síntomas y Reducción de Mortalidad)

Los betabloqueadores son el tratamiento antianginal de primera línea y deben iniciarse en todos los pacientes post-infarto o con insuficiencia cardíaca. 1, 2, 6

Dosis Óptimas:

• Bisoprolol 10 mg una vez al día 1
• Metoprolol CR 200 mg una vez al día 1
• Atenolol 100 mg diarios 1
• Carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol en pacientes con insuficiencia cardíaca 7, 2

Contraindicaciones Absolutas:

• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada 8
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado 7, 2
• Bradicardia severa 8
• Shock cardiogénico 2
• Enfermedad broncoespástica severa (contraindicación relativa) 7, 8

Advertencia Crítica: Nunca suspender abruptamente los betabloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria, ya que puede precipitar exacerbación severa de angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares 8. La suspensión debe ser gradual durante 1-2 semanas 8.

Inhibidores de la ECA o Bloqueadores de Receptores de Angiotensina

Los IECA están recomendados para todos los pacientes con cardiopatía isquémica que tienen hipertensión, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda, infarto previo con disfunción VI, o diabetes. 1, 2

• Los IECA deben continuarse indefinidamente, particularmente si FEVI <40%, hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica 2
• Los ARA II son alternativa aceptable si hay intolerancia a IECA 7

Estatinas (Terapia Hipolipemiante)

Todos los pacientes con cardiopatía isquémica deben recibir estatinas independientemente de los niveles basales de colesterol. 1

• Las estatinas reducen mortalidad y tienen beneficios más allá de la reducción lipídica 1

Nitratos de Acción Corta

Los nitratos de acción corta (nitroglicerina sublingual) están recomendados para alivio inmediato de síntomas y profilaxis situacional. 1

• Un ataque de angina que no responde a nitroglicerina de acción corta debe considerarse como posible infarto de miocardio 1

Algoritmo de Terapia Antianginal Escalonada

Paso 1: Optimizar Betabloqueador

• Titular a dosis máxima tolerada antes de agregar otro agente 1
• La diabetes NO es contraindicación para betabloqueadores 1

Paso 2: Si Betabloqueador Contraindicado o Síntomas Persisten

• Agregar o sustituir con bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico (ej. amlodipino) 1
• Evitar combinación de verapamilo o diltiazem con betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardíaca por efectos inotrópicos negativos 1

Paso 3: Terapia de Tercera Línea

• Considerar ranolazina como terapia adicional si síntomas persisten a pesar de dos fármacos antiangínicos 1
• Nicorandil puede considerarse, pero datos de seguridad en insuficiencia cardíaca son inciertos 1
• Evitar combinación de nicorandil con nitratos por falta de eficacia adicional 1

Paso 4: Revascularización

• La revascularización coronaria está indicada cuando la angina persiste a pesar de tratamiento con dos fármacos antiangínicos 1
• ICP es efectiva cuando hay lesiones anatómicamente adecuadas 1
• CABG es altamente efectiva para alivio de síntomas y reduce mortalidad en subgrupos específicos: estenosis de tronco principal izquierdo, estenosis de DA proximal, o enfermedad de tres vasos con función VI deteriorada 1

Manejo de Hipertensión en Cardiopatía Isquémica

Metas de Presión Arterial:

• Meta general: <140/90 mmHg (Clase IIa/Nivel de Evidencia B) 7
• Meta alternativa más estricta: <130/80 mmHg puede considerarse (Clase IIb/Nivel de Evidencia B) 7
• Precaución crítica: Evitar reducir presión arterial diastólica por debajo de 60 mmHg, ya que aumenta riesgo de eventos coronarios por reducción de presión de perfusión coronaria 2

Jerarquía de Fármacos Antihipertensivos:

1. Betabloqueadores (primera línea) 7, 6
2. IECA o ARA II (especialmente si FEVI <40%, diabetes, o enfermedad renal) 7, 2
3. Antagonistas de aldosterona (eplerenona o espironolactona) si FEVI ≤40% con síntomas de insuficiencia cardíaca - reduce mortalidad 15% 2
4. Diuréticos tiazídicos (clortalidona preferida) si PA permanece no controlada 7
5. Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos como terapia adicional 7

Los bloqueadores de canales de calcio NO reducen mortalidad en infarto agudo y pueden aumentar mortalidad si hay función VI deprimida o edema pulmonar. 7

Manejo en Síndromes Coronarios Agudos

Primeras 24 Horas:

• Iniciar betabloqueadores orales dentro de las primeras 24 horas en pacientes hemodinámicamente estables 2
• Aspirina 160-325 mg diarios 7, 9
• Heparina puede discontinuarse después de 2 días si curso clínico no complicado 9
• La hipertensión no controlada es contraindicación para terapia fibrinolítica por riesgo de hemorragia intracraneal 7

Anticoagulación en Situaciones Específicas:

• Fibrilación auricular persistente o paroxística: Warfarina con INR objetivo 2.5 (rango 2.0-3.0) 7
• Infarto agudo con trombo VI: Anticoagulación oral con INR 2.0-3.0 por al menos 3 meses hasta 1 año, más aspirina hasta 162 mg/día 7
• Válvulas mecánicas: Warfarina con INR objetivo 3.0 (rango 2.5-3.5) 7

Errores Comunes a Evitar

• Nunca usar tres fármacos antiangínicos simultáneamente - puede proporcionar menos protección sintomática que dos fármacos 1
• Evitar bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de acción corta o liberación inmediata - pueden aumentar eventos cardíacos adversos 1
• No suspender terapia con betabloqueadores de forma rutinaria antes de cirugía mayor 8
• La mala adherencia medicamentosa es causa común de falla terapéutica y siempre debe evaluarse 1