Managementul Terapeutic în Stadiile Forrest
Pentru ulcerele hemoragice peptice, tratamentul endoscopic este obligatoriu în stadiile Forrest Ia, Ib și IIa, în timp ce stadiile IIb necesită irigare viguroasă, iar stadiile IIc și III necesită doar terapie cu IPP fără intervenție endoscopică. 1
Stadiul Forrest Ia (Sângerare Arterială în Jet)
Acesta este stadiul cu cel mai mare risc de resângerare și necesită intervenție endoscopică urgentă.
- Efectuați endoscopie urgentă în primele 12 ore de la internare pentru pacienții cu risc înalt 1
- Aplicați hemostază endoscopică cu modalitate duală (niciodată monoterapie) - combinați terapia mecanică (clipuri sau coagulare termică) cu injecție de epinefrină 1, 2
- Terapia duală reduce resângerarea (OR 0.19,95% CI 0.07-0.52) și necesitatea chirurgiei (OR 0.10,95% CI 0.01-0.50) comparativ cu monoterapia 2
- Nu utilizați niciodată injecția de epinefrină singură - aceasta este inadecvată și trebuie combinată cu terapie mecanică sau termică 2
- După hemostază endoscopică reușită, administrați IPP în doză mare: bolus IV de 80 mg urmat de perfuzie continuă de 8 mg/oră timp de 72 ore 1, 2
- Mențineți hemoglobina > 7 g/dl (strategie restrictivă de transfuzie) 1
- Continuați terapia cu IPP timp de 6-8 săptămâni după tratamentul endoscopic 2
Stadiul Forrest Ib (Sângerare în Picurare/Oozing)
Managementul este identic cu Forrest Ia, deși riscul de resângerare este ușor mai mic.
- Hemostază endoscopică obligatorie cu modalitate duală 1
- Endoscopie urgentă în primele 12 ore pentru pacienții cu risc înalt 1
- Combinați terapia mecanică (clipuri, coagulare termică) cu injecție de epinefrină 1, 2
- IPP în doză mare: bolus de 80 mg urmat de perfuzie de 8 mg/oră timp de 72 ore 1, 2
- Considerați evaluarea Doppler dacă este disponibilă expertiza, deoarece reduce rata de resângerare la 30 de zile 2
Stadiul Forrest IIa (Vas Vizibil Fără Sângerare)
Acesta prezintă risc înalt de resângerare și necesită tratament endoscopic activ.
- Hemostază endoscopică obligatorie cu modalitate duală 1
- Endoscopie timpurie în primele 24 ore de la internare 1
- Aplicați terapie combinată: mecanică (clipuri sau termică) plus injecție de epinefrină 1, 2
- IPP în doză mare: bolus de 80 mg urmat de perfuzie de 8 mg/oră timp de 72 ore 1, 2
- Evaluarea Doppler poate îmbunătăți stratificarea riscului dincolo de clasificarea Forrest 2
Stadiul Forrest IIb (Cheag Aderent)
Abordarea este mai nuanțată și necesită irigare viguroasă pentru a expune stigmatele subiacente.
- Primul pas critic: irigare viguroasă timp de cel puțin 5 minute folosind irigare cu pompă de apă pentru a îndepărta cheagul 2
- Îndepărtarea reușită a cheagului apare în 26-43% din cazuri, dezvăluind stigmate cu risc înalt în 70% din aceste cazuri 2
- WSES recomandă irigare non-agresivă mai degrabă decât îndepărtare mecanică agresivă a cheagului 2
- Dacă stigmatele subiacente sunt expuse după irigare, tratați-le conform protocoalelor standard pentru leziunile cu risc înalt (ca în Forrest Ia, Ib sau IIa) 2
- Pacienții cu risc înalt (boală concurentă gravă, instabilitate hemodinamică, utilizare continuă de AINS) ar trebui să primească terapie endoscopică, deoarece reduce resângerarea de la 24.7% la 8.2% (NNT = 6.3) 2
- Administrați IPP în doză mare: bolus de 80 mg urmat de perfuzie de 8 mg/oră timp de 72 ore, chiar dacă nu se efectuează hemostază endoscopică 1
Capcană comună: Evitați îndepărtarea mecanică fără pregătire, deoarece poate crește riscul de resângerare și perforație 2
Stadiul Forrest IIc (Pată Pigmentată Plată)
Acesta prezintă risc scăzut de resângerare și nu necesită hemostază endoscopică.
- Nu efectuați hemostază endoscopică - aceste stigmate prezintă risc scăzut de resângerare 1
- Pacienții pot fi externați cu terapie standard cu IPP oral o dată pe zi 1
- Endoscopie timpurie în primele 24 ore este suficientă pentru diagnostic 1
- Continuați IPP oral timp de 6-8 săptămâni 2
Stadiul Forrest III (Bază Curată, Fără Stigmate de Sângerare)
Acesta are cel mai mic risc și necesită doar management medical.
- Nu efectuați hemostază endoscopică - risc foarte scăzut de resângerare 1
- Pacienții pot fi externați în siguranță cu terapie cu IPP oral o dată pe zi 1
- Utilizați scorul Blatchford pentru stratificarea riscului: pacienții cu scor 0-1 pot fi gestionați ambulatoriu 1
- Continuați IPP oral timp de 6-8 săptămâni 2
Principii Generale de Resuscitare (Pentru Toate Stadiile)
- Evaluare rapidă ABC (căi aeriene, respirație, circulație) 1
- Ținte de resuscitare: tensiune arterială sistolică 90-100 mmHg până când sângerarea majoră este oprită 1
- Mențineți hemoglobina > 7 g/dl (strategie restrictivă superioară strategiei liberale cu Hb > 9 g/dl) 1
- Normalizați lactatul și deficitul de baze 1
- Corectați/preveniți coagulopatia 1
Management Post-Endoscopic
- Testați pentru Helicobacter pylori și eradicați dacă este prezent 2, 3
- Continuați IPP timp de 6-8 săptămâni după tratamentul endoscopic 2
- În caz de resângerare după hemostază inițială reușită, repetați endoscopia cu hemostază dacă este indicat 1
- Dacă a doua tentativă endoscopică eșuează, considerați angioembolizare transcateter sau chirurgie 1