What is the Forrest classification for predicting the risk of rebleeding in patients with upper gastrointestinal (GI) bleeding?

Clasificarea Forrest și Riscul de Resângerare

Clasificarea Forrest este un sistem endoscopic standardizat care stratifică ulcerele peptice hemoragice în funcție de aspectul endoscopic și prezice riscul de resângerare, cu rate variind de la 5% pentru ulcere cu bază curată (Forrest III) până la 55-59% pentru sângerare arterială activă (Forrest Ia). 1, 2, 3

Clasificarea Forrest Completă

Forrest I - Sângerare Activă (Risc Foarte Înalt)

• Forrest Ia (Sângerare arterială în jet): Reprezintă cel mai înalt risc de resângerare cu rate de 55-59%, necesitând hemostază endoscopică obligatorie 1, 2, 3
• Forrest Ib (Sângerare în napă/oozing): Risc de resângerare de aproximativ 43%, necesitând de asemenea hemostază endoscopică obligatorie 1, 4

Forrest II - Stigmate de Sângerare Recentă (Risc Variat)

• Forrest IIa (Vas vizibil care nu sângerează): Risc de resângerare de 43%, necesită tratament endoscopic obligatoriu 1, 4
• Forrest IIb (Cheag aderent): Risc de resângerare de 22%, necesită irigare viguroasă pentru cel puțin 5 minute pentru a expune stigmatele subiacente, urmată de tratament dacă se identifică leziuni cu risc înalt 1, 2, 4
• Forrest IIc (Pete pigmentate plane): Risc scăzut de resângerare sub 10%, nu necesită hemostază endoscopică 1, 4

Forrest III - Bază Curată (Risc Foarte Scăzut)

• Forrest III (Ulcer cu bază curată): Risc de resângerare sub 5%, nu necesită hemostază endoscopică, pacienții pot fi externați cu terapie PPI standard 1, 4

Implicații Terapeutice Bazate pe Clasificare

Leziuni cu Risc Înalt (Forrest Ia, Ib, IIa)

• Hemostaza endoscopică este obligatorie, utilizând terapie cu modalitate duală (terapie mecanică - clipuri sau coagulare termică - combinată cu injecție de epinefrină), care reduce resângerarea (OR 0.19,95% CI 0.07-0.52) și necesitatea de chirurgie (OR 0.10,95% CI 0.01-0.50) 2, 4
• Niciodată nu utilizați injecția de epinefrină ca monoterapie - aceasta este inadecvată și trebuie întotdeauna combinată cu terapie mecanică sau termică 2, 4
• După hemostază, administrați PPI în doză mare: bolus de 80 mg urmat de perfuzie continuă de 8 mg/oră timp de 72 ore, ceea ce reduce resângerarea de la 10.3% la 5.9% 2

Leziuni cu Risc Intermediar (Forrest IIb)

• Irigarea viguroasă cu pompă de apă timp de cel puțin 5 minute este esențială, reușind să îndepărteze cheagul în 26-43% din cazuri și expunând stigmate cu risc înalt în 70% dintre acestea 2
• Dacă se expun stigmate subiacente după irigare, tratați conform protocolului pentru leziuni cu risc înalt 2
• Pacienții cu risc înalt (instabilitate hemodinamică, boli concomitente grave, utilizare continuă de AINS) trebuie să primească terapie endoscopică, reducând resângerarea de la 24.7% la 8.2% (NNT = 6.3) 2

Leziuni cu Risc Scăzut (Forrest IIc, III)

• Nu necesită hemostază endoscopică, managementul fiind limitat la terapie medicală cu PPI 2, 4
• Pacienții pot fi externați precoce cu terapie PPI orală o dată pe zi 4

Stratificare Suplimentară a Riscului

Scorul Rockall

• Scorul Rockall complet (care include vârsta, șoc, comorbidități, diagnostic și stigmate endoscopice) prezice mai bine mortalitatea decât resângerarea 1
• Un scor Rockall < 3 este asociat cu prognostic excelent, în timp ce un scor > 8 este asociat cu risc înalt de deces 1
• Pentru pacienții cu leziune Forrest IIc la endoscopia de control, un scor Rockall ≥ 6 indică risc crescut de resângerare (18.6% vs 2.9% pentru scor < 6) 5

Scorul Glasgow-Blatchford

• Identifică pacienții cu risc foarte scăzut (scor 0-1) care nu necesită endoscopie precoce sau spitalizare, cu sensibilitate de 99% pentru identificarea pacienților cu risc înalt 1, 6

Capcane Comune de Evitat

• Nu îndepărtați mecanic cheagul fără pregătire - aceasta poate crește riscul de resângerare și perforație; utilizați în schimb irigare viguroasă 2
• Nu utilizați niciodată epinefrină singură - trebuie combinată cu terapie mecanică sau termică 2, 4
• Nu ignorați factorii clinici de risc - vârsta > 65 ani, șoc, comorbidități, hemoglobină scăzută, necesitatea de transfuzie și sânge roșu proaspăt sunt predictori independenți de resângerare 1
• Nu omiteți terapia PPI în doză mare - după hemostază endoscopică reușită, continuați PPI timp de 6-8 săptămâni 2