What is the management of Small Intestine Bacterial Overgrowth (SIBO)?

Manejo del Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado (SIBO)

La rifaximina 550 mg dos veces al día durante 1-2 semanas es el tratamiento de primera línea más efectivo para el SIBO, logrando tasas de erradicación del 60-80% en casos confirmados. 1, 2, 3

Enfoque Diagnóstico

Antes de iniciar tratamiento, se debe confirmar el diagnóstico mediante pruebas objetivas para mejorar la administración responsable de antibióticos y evitar tratamientos innecesarios. 1

Métodos diagnósticos recomendados:

• Pruebas de aliento combinadas (hidrógeno + metano) son más precisas que las pruebas de hidrógeno solo, utilizando 75 g de glucosa o 10 g de lactulosa como sustrato 1, 2, 3
• Aspirado cualitativo del intestino delgado durante endoscopia digestiva alta cuando las pruebas de aliento no están disponibles: enjuagar 100 mL de solución salina estéril en el duodeno, esperar unos segundos, aspirar ≥10 mL en trampa estéril y enviar a microbiología 1, 2
• El crecimiento de bacterias coliformes (Bacteroides, Enterococcus, Lactobacillus) confirma el diagnóstico 1

Advertencia importante: Las pruebas de aliento pueden producir falsos negativos en comparación con el cultivo de aspirado intestinal, especialmente si no se mide el metano. 1

Tratamiento Antibiótico de Primera Línea

Rifaximina es el antibiótico preferido por su absorción mínima del tracto gastrointestinal, lo que reduce el riesgo de resistencia sistémica mientras mantiene cobertura de amplio espectro. 1, 2, 3

Régimen estándar:

• Rifaximina 550 mg dos veces al día durante 1-2 semanas 1, 2, 3
• Eficacia del 60-80% en casos confirmados 1, 2
• Bien tolerada con mínimos efectos secundarios sistémicos 4

Antibióticos Alternativos

Cuando la rifaximina no está disponible, es ineficaz, o hay contraindicaciones, las siguientes opciones son igualmente efectivas: 1, 2, 3

• Doxiciclina (duración estándar 1-2 semanas) 1, 2
• Ciprofloxacina (duración estándar 1-2 semanas) - vigilar tendinitis con uso prolongado 1, 2, 3
• Amoxicilina-ácido clavulánico (duración estándar 1-2 semanas) 1, 2
• Cefoxitina (duración estándar 1-2 semanas) 1

Metronidazol es menos efectivo y NO debe ser primera elección. 1, 2 Si se usa a largo plazo, advertir al paciente que suspenda inmediatamente si desarrolla entumecimiento u hormigueo en los pies (signos tempranos de neuropatía periférica reversible). 2, 3

Manejo del SIBO Recurrente

Para pacientes con causa reversible (ej. inmunosupresión durante quimioterapia), generalmente un solo curso de antibióticos es suficiente. 1

Para SIBO recurrente, considerar estrategias estructuradas: 1, 2, 3

• Antibióticos cíclicos: cursos repetidos cada 2-6 semanas, rotando a diferentes antibióticos con períodos de 1-2 semanas sin antibióticos entre cursos 2, 3
• Antibióticos a dosis bajas a largo plazo 1, 2
• Cursos cortos recurrentes de antibióticos 1, 2

Advertencia crítica: El uso prolongado o repetido de antibióticos aumenta el riesgo de infección por Clostridioides difficile. 2, 3

Casos Refractarios

Si los antibióticos empíricos fallan, considerar tres posibilidades: 1, 2

1. Organismos resistentes - considerar cambio de antibiótico o cultivo de aspirado 1, 2
2. SIBO no está presente - reevaluar diagnóstico con pruebas objetivas 1, 2
3. Trastornos coexistentes - malabsorción de sales biliares, insuficiencia pancreática exocrina 1, 2, 3

Para casos verdaderamente refractarios:

• Octreotida puede considerarse por sus efectos en reducir secreciones y enlentecer la motilidad gastrointestinal 2

Manejo Nutricional Adjunto

Modificaciones dietéticas específicas: 2, 5

• Comidas pequeñas frecuentes (4-6 al día) con bajo contenido de grasa y fibra 2, 5
• Suplementos nutricionales líquidos si se toleran (muchos pacientes con SIBO manejan mejor líquidos que sólidos) 2, 5
• Separar líquidos de sólidos: evitar bebidas 15 minutos antes o 30 minutos después de comer 5
• Reducir carbohidratos fermentables (FODMAPs) durante 2-4 semanas 5

Monitoreo de deficiencias nutricionales críticas: 2, 5

• Vitaminas liposolubles (A, D, E, K) - la desconjugación bacteriana de sales biliares causa malabsorción 2, 5
• Vitamina B12 y hierro - comúnmente depletados en SIBO 2, 5
• Considerar secuestrantes de sales biliares (colestiramina o colesevelam) si persiste esteatorrea, aunque pueden empeorar deficiencias vitamínicas 1, 2, 5

Advertencia sobre secuestrantes de sales biliares: La deficiencia de vitamina D ocurre en 20% de pacientes que toman secuestrantes de sales biliares, quienes también pueden desarrollar hipertrigliceridemia significativa y/o deficiencia de vitaminas A, E y K. 1 Iniciar con dosis bajas (ej. ¼ sobre de colestiramina), tomar con las comidas (no con el estómago vacío) y aumentar lentamente la dosis durante varios días. 1

Consideraciones Especiales

Intolerancia a terapia de reemplazo enzimático pancreático (PERT): Si hay intolerancia a PERT, esto frecuentemente indica SIBO subyacente; una vez erradicado el SIBO, la PERT suele ser mejor tolerada. 3

Intolerancia a la fructosa: Puede desarrollarse durante quimioterapia y contribuir a síntomas gastrointestinales similares al SIBO. 3

Monitoreo durante tratamiento con antibióticos: 2, 5

• Si desarrolla entumecimiento u hormigueo en los pies, suspender inmediatamente y contactar al médico (indica neuropatía periférica) 2, 5
• Monitorear esteatorrea persistente (heces grasosas, malolientes) que puede requerir secuestrantes de sales biliares 2, 5
• Mantenerse bien hidratado para minimizar fatiga y mareos 3

Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso

1. Confirmar diagnóstico con pruebas de aliento (hidrógeno + metano) o aspirado intestinal 1, 2
2. Iniciar rifaximina 550 mg dos veces al día durante 1-2 semanas 1, 2, 3
3. Si falla o no disponible: usar doxiciclina, ciprofloxacina, o amoxicilina-clavulánico 1, 2, 3
4. Implementar modificaciones dietéticas simultáneamente: comidas pequeñas frecuentes, bajas en grasa y fibra 2, 5
5. Monitorear deficiencias nutricionales (vitaminas liposolubles, B12, hierro) 2, 5
6. Si recurrencia: considerar antibióticos cíclicos con períodos sin antibióticos entre cursos 2, 3
7. Si refractario: reevaluar diagnóstico, considerar trastornos coexistentes (malabsorción de sales biliares, insuficiencia pancreática) 1, 2, 3

Trampa común: No completar el curso completo de antibióticos puede llevar a erradicación incompleta y recurrencia de síntomas. 3 La erradicación completa del SIBO requiere la duración total del tratamiento. 3