Inicio de Anticoagulación en Hematoma Extenso con Trombosis Venosa Profunda
En pacientes con TVP aguda y hematoma extenso concomitante, se debe suspender la anticoagulación durante el sangrado activo mayor, considerar un filtro de vena cava inferior temporal si la TVP es aguda (menos de 4 semanas), e iniciar anticoagulación terapéutica una vez que el hematoma se haya estabilizado, típicamente después de documentar estabilidad por imagen. 1, 2
Evaluación Inicial del Riesgo
La decisión de iniciar anticoagulación requiere evaluar dos riesgos competitivos:
- Riesgo de tromboembolismo recurrente: Es máximo durante el primer mes después del diagnóstico de TVP, con tasas de recurrencia que justifican anticoagulación terapéutica completa en este período agudo 1
- Riesgo de expansión del hematoma: Depende de la localización (intracraneal, retroperitoneal, epidural), tamaño, y si el sangrado está activo o estabilizado 1
Algoritmo de Manejo Según Temporalidad
Si el Hematoma Está Sangrando Activamente (Sangrado Mayor)
- Suspender inmediatamente toda anticoagulación hasta que el sangrado se resuelva 1
- Insertar filtro de VCI temporal si la TVP es aguda o subaguda (alto riesgo de embolia pulmonar) 1
- NO insertar filtro de VCI si la TVP es crónica (bajo riesgo de recurrencia) 1
- Proporcionar soporte transfusional e intervención quirúrgica si está indicado 1
Si el Hematoma Está Estable pero Reciente
Para hematomas en general:
- Documentar estabilidad del hematoma mediante imagen de control antes de iniciar anticoagulación 1
- Considerar el tamaño del hematoma, edad del paciente, y extensión de la TVP en la decisión del momento de inicio 1
Para hematomas intracraneales específicamente:
- Si han pasado menos de 48 horas: Existe evidencia insuficiente para determinar la seguridad de HBPM; se puede considerar profilaxis mecánica únicamente 1
- Si han pasado 24-48 horas: Puede ser razonable iniciar profilaxis con HBPM después de documentar estabilidad del hematoma por TC 1
- Si han pasado más de 48 horas: Iniciar profilaxis farmacológica con HBPM o heparina no fraccionada cuando el hematoma esté estable 1
Para hematomas relacionados con cirugía espinal:
- Si han pasado menos de 4 semanas: Representa contraindicación relativa; requiere evaluación individualizada del riesgo de hematoma epidural versus tromboembolismo 2
- Si han pasado más de 4 semanas: Proceder con anticoagulación terapéutica estándar 2
Reinicio de Anticoagulación Después de Sangrado Mayor
- Iniciar o reanudar anticoagulación una vez que el sangrado se haya resuelto 1
- Remover el filtro de VCI (si fue insertado) cuando se reinicie la anticoagulación 1
- Para hematomas intracraneales, la decisión debe tomarse en colaboración con neurocirugía o neurocirujano 1
Elección del Agente Anticoagulante
En el Período Inmediato Post-Hematoma
- Preferir HBPM o heparina no fraccionada sobre anticoagulantes orales directos (DOACs) inicialmente, debido a su mejor reversibilidad si ocurre resangrado 2
- HBPM o fondaparinux son preferibles sobre heparina no fraccionada intravenosa 1, 3
Para Tratamiento a Largo Plazo (Una Vez Estabilizado)
- DOACs (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) son preferibles sobre antagonistas de vitamina K para la fase de tratamiento (primeros 3 meses) 1
- Mínimo 3 meses de anticoagulación terapéutica para TVP aguda sin contraindicaciones 1
Consideraciones Especiales por Localización del Hematoma
Hematoma Intracraneal
- El riesgo de hematoma epidural puede causar lesión neurológica permanente o parálisis 2
- Evitar trombolisis en pacientes con cirugía espinal reciente 2
- Reevaluación frecuente ya que las contraindicaciones pueden ser temporales 2
Hematoma Retroperitoneal
- En casos estables con síndrome de May-Thurner, el tratamiento endovascular con anticoagulación diferida puede ser alternativa a la cirugía 4
Hematoma Gastrointestinal
- En pacientes con cáncer y malignidad gastrointestinal luminal, considerar apixabán o HBPM sobre rivaroxabán o edoxabán debido a menor riesgo de sangrado GI 1
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar el tratamiento indefinidamente sin protección con filtro de VCI, ya que la TVP proximal no tratada conlleva riesgo sustancial de embolia pulmonar 2
- No usar trombolisis en pacientes con hematomas recientes o cirugía espinal reciente 2
- No insertar filtros de VCI de rutina además de anticoagulación en ausencia de contraindicación absoluta 1
- Reevaluar frecuentemente ya que las contraindicaciones pueden resolverse y el balance riesgo-beneficio cambia con el tiempo 1, 2