Would a statin be a better initial treatment option than a fibrate for hypertriglyceridemia?

Statines comme traitement initial pour triglycérides à 5.19 mmol/L

Pour un niveau de triglycérides de 5.19 mmol/L (environ 460 mg/dL), les fibrates doivent être le traitement pharmacologique initial, pas les statines, car ce niveau approche le seuil critique de 5.6 mmol/L (500 mg/dL) où le risque de pancréatite aiguë devient significatif. 1, 2

Pourquoi les fibrates d'abord à ce niveau

Les fibrates (fénofibrate 54-160 mg par jour) sont le traitement de première ligne pour les triglycérides ≥5.6 mmol/L (≥500 mg/dL) afin de prévenir la pancréatite aiguë, indépendamment du LDL-C ou du risque cardiovasculaire. 1 À 5.19 mmol/L, vous êtes dangereusement proche de ce seuil et les patients dans la plage 500-999 mg/dL risquent des augmentations non reconnues pouvant déclencher une pancréatite. 1

• Les fibrates réduisent les triglycérides de 30-50%, tandis que les statines ne fournissent qu'une réduction de 10-30% dose-dépendante. 2, 3
• Les statines seules sont insuffisantes pour prévenir la pancréatite lorsque les triglycérides approchent 500 mg/dL. 2
• Le risque de pancréatite est de 14% chez les patients avec hypertriglycéridémie sévère, et ce risque augmente dramatiquement à mesure que les triglycérides approchent 1000 mg/dL. 2

Algorithme de traitement structuré

Étape 1 - Intervention pharmacologique immédiate:

• Initier le fénofibrate 54-160 mg par jour immédiatement comme thérapie de première ligne. 1, 2
• Ne pas commencer avec une monothérapie par statine à ce niveau de triglycérides. 2

Étape 2 - Interventions diététiques agressives simultanées:

• Restreindre les graisses alimentaires totales à 20-25% des calories quotidiennes totales. 2
• Éliminer complètement tous les sucres ajoutés, car l'apport en sucre augmente directement la production hépatique de triglycérides. 2
• Abstinence complète d'alcool, car même 1 once par jour augmente les triglycérides de 5-10% et peut précipiter une pancréatite hypertriglycéridémique à ce niveau. 2

Étape 3 - Évaluation urgente des causes secondaires:

• Vérifier l'HbA1c et la glycémie à jeun immédiatement, car le diabète mal contrôlé est souvent le principal facteur d'hypertriglycéridémie sévère. 2
• Évaluer la fonction thyroïdienne (TSH) pour exclure l'hypothyroïdie. 2
• Évaluer la fonction rénale et hépatique. 2
• Revoir les médicaments qui augmentent les triglycérides (diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, œstrogènes, corticostéroïdes). 2

Étape 4 - Réévaluation et ajout de statine:

• Une fois que les triglycérides tombent en dessous de 5.6 mmol/L (500 mg/dL) avec le fénofibrate, réévaluer le LDL-C. 2
• Envisager d'ajouter une statine si le LDL-C est élevé ou si le risque cardiovasculaire est élevé. 2
• Lors de la combinaison du fénofibrate avec des statines, utiliser des doses de statine plus faibles pour minimiser le risque de myopathie, particulièrement chez les patients >65 ans ou avec maladie rénale. 1, 2

Pourquoi pas les statines comme traitement initial

Les lignes directrices de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association sont explicites: les triglycérides ≥500 mg/dL nécessitent une intervention pharmacologique immédiate avec des fibrates ou de la niacine comme thérapie de première ligne, avant la thérapie de réduction du LDL. 1, 2

• Les statines sont recommandées pour l'hypertriglycéridémie modérée (1.7-5.6 mmol/L ou 150-499 mg/dL) lorsque le risque cardiovasculaire est élevé, mais pas pour les niveaux approchant le seuil de pancréatite. 1, 3
• À 5.19 mmol/L, la priorité absolue est la prévention de la pancréatite aiguë, pas la réduction du risque cardiovasculaire. 2
• Une fois les triglycérides réduits en toute sécurité en dessous de 500 mg/dL, les statines peuvent alors être ajoutées pour traiter le LDL-C et réduire le risque cardiovasculaire. 2

Pièges critiques à éviter

• Ne pas retarder la thérapie par fibrate en tentant uniquement des modifications du mode de vie - la thérapie pharmacologique est obligatoire à ce niveau. 2
• Ne pas commencer avec une monothérapie par statine lorsque les triglycérides sont ≥500 mg/dL, car les statines fournissent seulement une réduction de 10-30% des triglycérides et sont insuffisantes pour prévenir la pancréatite. 2
• Ne pas ignorer les causes secondaires - l'optimisation du contrôle glycémique chez les patients diabétiques peut réduire dramatiquement les triglycérides indépendamment des médicaments hypolipémiants. 2

Thérapie adjuvante

Si les triglycérides restent >200 mg/dL après 3 mois de fénofibrate plus optimisation du mode de vie, envisager d'ajouter des acides gras oméga-3 sur ordonnance (icosapent éthyl 2-4g par jour) comme thérapie adjuvante. 2