Causas de las Deposiciones Líquidas Asociadas a Nutrición Enteral por Sonda
Las deposiciones líquidas en pacientes con nutrición enteral por sonda son causadas principalmente por medicamentos concomitantes, contaminación bacteriana de la fórmula, y alteraciones de la flora intestinal, más que por la fórmula nutricional en sí misma. 1
Causas Relacionadas con Medicamentos
La causa más común y frecuentemente pasada por alto es la medicación concomitante:
- Suspender inmediatamente todos los laxantes, incluyendo preparaciones que contienen magnesio (antiácidos) y medicamentos con excipientes activos como sorbitol 1
- Los antibióticos son la causa farmacológica más importante: la incidencia de diarrea es mucho mayor en pacientes con nutrición enteral que en pacientes que comen normalmente 1
- Otros medicamentos causantes: bloqueadores H2, inhibidores de bomba de protones, antiarrítmicos, antihipertensivos, y antiinflamatorios no esteroideos 1
Causas Infecciosas y Contaminación
La fórmula enteral es un medio de cultivo ideal para bacterias:
- La contaminación bacteriana ocurre durante el manejo y administración de las fórmulas 1
- Las bacterias se multiplican rápidamente una vez que la fórmula está contaminada 1
- La infusión continua eleva el pH gástrico y promueve sobrecrecimiento bacteriano 1
- Las bacterias pueden ascender por el sistema de administración desde fuentes gástricas o entéricas 1
Medidas Preventivas Críticas:
- Desechar los sistemas de administración y contenedores de nutrientes cada 24 horas 1, 2
- Ninguna parte del sistema debe contactar con manos, ropa, piel o superficies no desinfectadas 1
- No trasvasar las fórmulas antes de usar 1
- Obtener muestras de heces siempre que se desarrolle diarrea para descartar infección 1, 2
Alteraciones de la Flora Intestinal
- Las fórmulas estándar contienen poca o ninguna fibra, lo que reduce la producción de AGCC en el colon 1
- Los AGCC promueven la reabsorción de sal y agua en el colon y limitan el crecimiento de bacterias patógenas mediante pH colónico bajo 1
- Las fórmulas enriquecidas con fibra normalizan los tiempos de tránsito pero hay poca evidencia de que ayuden con la diarrea 1, 2, probablemente porque la diarrea no está relacionada con la fórmula per se 1
Complicaciones Metabólicas
- La sobrehidratación ocurre frecuentemente, especialmente si los pacientes reciben también nutrición o fluidos intravenosos suplementarios 1
- La hiponatremia es común cuando se administra nutrición enteral a pacientes graves 1
- Entre 10-30% de pacientes con alimentación por sonda desarrollan hiperglucemia 1
Consideraciones Importantes sobre Hipoalbuminemia
La hipoalbuminemia NO causa directamente diarrea por edema intestinal 1:
- Tanto la albúmina baja como la disfunción intestinal reflejan una permeabilidad de membrana generalizada, frecuentemente debido a respuesta inflamatoria sistémica 1
- Pacientes con albúmina muy baja por síndrome nefrótico o cirrosis no necesariamente tienen deposiciones líquidas 1
- Los suplementos de albúmina no corrigen la diarrea asociada a nutrición enteral 1
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
- Revisar y suspender medicamentos: laxantes, antiácidos con magnesio, medicamentos con sorbitol 1, 2
- Obtener cultivo de heces y toxina de C. difficile 1, 2
- Evaluar técnica de manejo de la fórmula: verificar cambio de sistemas cada 24 horas 2
- Revisar todos los medicamentos para identificar agentes que causan diarrea 2
- Considerar modificación de fórmula solo después de descartar causas anteriores 2
Advertencia Crítica:
No atribuir automáticamente la diarrea a la fórmula enteral o a la hipoalbuminemia, ya que esto retrasa la identificación de las causas verdaderas y tratables como medicamentos e infecciones 1.