Interpretação e Abordagem para Escores Elevados de Impulsividade na Escala de Barratt
Este paciente apresenta impulsividade motora significativamente elevada (40/88 e 28/56 no subdomínio motor) e falta de planejamento marcante (42/88), exigindo avaliação imediata para comportamentos autolesivos, ideação suicida e transtornos subjacentes, seguida de terapia cognitivo-comportamental focada no trauma se história traumática estiver presente, ou tratamento direcionado ao transtorno primário identificado.
Interpretação dos Escores
Os escores deste paciente revelam um padrão específico de impulsividade:
- Impulsividade Motora Elevada (40/88): Este é o domínio mais comprometido, indicando dificuldade significativa em inibir comportamentos já iniciados e tendência a agir sem pensar 1, 2
- Falta de Planejamento Marcante (42/88): Sugere dificuldade substancial em antecipar consequências e planejar ações futuras 1
- Impulsividade Atencional Relativamente Preservada (20/64): Indica que a capacidade de manter foco está menos comprometida que os domínios motores 1
Avaliação Clínica Prioritária
Avaliação de Risco Imediato
Avaliar urgentemente para comportamentos autolesivos e tentativas de suicídio, pois a impulsividade comportamental (motora) está fortemente associada a tentativas de suicídio, especialmente quando avaliada proximalmente ao comportamento (OR = 1.97) 3. A impulsividade cognitiva mostra associação ainda mais forte com ideação suicida (OR = 6.47) e tentativas de suicídio (OR = 3.14) 3.
Elementos específicos a investigar:
- Ideação suicida ativa ou passiva nos últimos 30 dias, pois a proximidade temporal aumenta significativamente o risco 3
- História de autolesão não suicida (NSSI), que está associada à impulsividade comportamental 3
- Planos de suicídio e acesso a meios letais 4
- Rompimentos românticos recentes, que podem precipitar comportamentos impulsivos suicidas em transtornos de ajustamento 4
Investigação Diagnóstica Estruturada
Rastrear sistematicamente para transtornos específicos onde a impulsividade é característica central:
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB): Pacientes com TPB apresentam os níveis mais elevados de impulsividade de não-planejamento na Escala de Barratt 2. Avaliar para instabilidade afetiva intensa, relacionamentos interpessoais caóticos, perturbação de identidade e esforços frenéticos para evitar abandono 1, 2.
TDAH em Adultos: Embora o TDAH mostre tamanhos de efeito menores na Escala de Barratt comparado a outros transtornos, pacientes com TDAH demonstram comprometimento específico na impulsividade de espera e parada (stop-signal task) 1. Investigar sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes desde antes dos 7 anos de idade 5.
Transtornos Alimentares: Bulimia nervosa apresenta os níveis mais elevados de impulsividade atencional 2. Avaliar para episódios de compulsão alimentar e comportamentos compensatórios.
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT): A impulsividade pode representar sintomas relacionados ao trauma dentro do domínio de alterações na excitação e reatividade 6. Investigar história de trauma, hipervigilância, evitação de estímulos relacionados ao trauma e alterações negativas em cognições e humor 6.
Transtornos por Uso de Substâncias: A impulsividade mostra tamanhos de efeito grandes (d > 0.8) em transtornos aditivos 2. Rastrear para uso problemático de álcool, drogas ilícitas ou medicamentos prescritos.
Transtornos de Humor: Depressão maior e transtorno bipolar também demonstram impulsividade elevada com tamanhos de efeito grandes 2. Avaliar para episódios depressivos maiores (5 ou mais sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos 2 semanas) 4.
Abordagem Terapêutica Baseada em Evidências
Se História de Trauma Estiver Presente
Iniciar imediatamente terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF-CBT) sem fase prolongada de estabilização, pois 40-87% dos pacientes não preenchem mais critérios para TEPT após 9-15 sessões 6. Esta recomendação da American Psychologist contradiz a prática comum de adiar o processamento traumático em pacientes "instáveis" 6.
Componentes específicos da TF-CBT:
- Exposição imaginal e in vivo para abordar diretamente memórias traumáticas 6
- Reestruturação cognitiva para modificar crenças relacionadas ao trauma que medeiam emoções e comportamentos impulsivos disfuncionais 6
- Treinamento de inoculação de estresse incluindo respiração e relaxamento, reestruturação cognitiva, autodiálogo guiado, treinamento assertivo e técnicas de interrupção de pensamento 6
Armadilha crítica a evitar: Nunca rotular pacientes como tendo trauma "complexo" que requer tratamento especial, pois isso tem efeitos iatrogênicos ao sugerir que tratamentos focados no trauma padrão serão ineficazes 6. Não conceptualizar a impulsividade como traço de personalidade fixo que requer anos de estabilização—é um sintoma relacionado ao trauma que melhora com processamento direto do trauma 6.
Se TDAH For Diagnosticado
Atomoxetina deve ser iniciada em dose de 40 mg/dia em adultos, aumentada após mínimo de 3 dias para dose-alvo de 80 mg/dia (administrada como dose única matinal ou dividida entre manhã e final da tarde/início da noite), com possível aumento para máximo de 100 mg após 2-4 semanas adicionais se resposta não for ótima 5.
Advertência importante: Análises agrupadas de estudos controlados por placebo revelaram maior risco de ideação suicida no início do tratamento em crianças e adolescentes recebendo atomoxetina (0,4%) comparado a placebo (0%) 5. Monitorar cuidadosamente para ideação suicida emergente.
Se Transtorno de Personalidade Borderline For Diagnosticado
Terapia comportamental dialética (DBT) ou terapia cognitivo-comportamental direcionada a déficits na regulação emocional e resolução de problemas sociais associados ao comportamento agressivo 7. Intervenções comportamentais devem ser individualizadas para refletir gatilhos particulares, mecanismos de enfrentamento e requisitos de desfecho 7.
Considerar risperidona (0,5-3,5 mg/dia) ou aripiprazol (5-15 mg/dia) se irritabilidade grave e agressividade estiverem presentes, pois a combinação de medicação com intervenções comportamentais é mais eficaz que medicação isolada 7.
Considerações Farmacológicas para Sintomas Relacionados ao Trauma
ISRSs (sertralina, paroxetina, fluoxetina) para sintomas traumáticos, pois 53-85% dos pacientes são classificados como respondedores ao tratamento, embora taxas de recaída sejam 26-52% após descontinuação 6. Antidepressivos têm taxas mais altas de descontinuação devido a eventos adversos comparados à TCC, e taxas de recaída são menores após conclusão da TCC do que após descontinuação de medicação 6.
Intervenções Neurocognitivas Emergentes
Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) representa abordagem promissora para impulsividade refratária:
- tDCS anodal no giro frontal inferior direito reduz impulsividade comportamental e pode abordar risco de curto prazo para comportamentos autolesivos 3, 6
- tDCS anodal no córtex orbitofrontal esquerdo reduz impulsividade cognitiva e representa intervenção potencialmente nova para problemas de controle de impulsos relacionados ao trauma 3, 6
Estas intervenções devem ser consideradas em contextos especializados quando tratamentos de primeira linha forem insuficientes 3.
Planejamento de Segurança Obrigatório
Implementar planejamento de segurança estruturado incluindo sinais de alerta, estratégias de enfrentamento, suportes sociais, contatos profissionais e restrição de meios 4. Este é mandatório para pacientes em risco de suicídio segundo o British Journal of Psychiatry 4.
Monitoramento e Reavaliação
- Reavaliar regularmente a resposta ao tratamento usando escalas de avaliação padronizadas 7
- Avaliar conectividade escolar e resiliência, pois esses fatores protegem contra a influência do trauma em desfechos psiquiátricos e impulsividade 6
- Identificar sinais precoces de escalada para implementar técnicas de desescalada antes que comportamentos impulsivos graves ocorram 7