Anatomía y Síntomas del Síndrome de Cauda Equina
El síndrome de cauda equina es una emergencia neurológica causada por compresión de las raíces nerviosas lumbosacras por debajo del cono medular, más comúnmente por hernia discal masiva en L4-L5 y L5-S1, que produce disfunción vesical, intestinal y sexual junto con anestesia en silla de montar. 1, 2
Anatomía y Fisiopatología
La cauda equina es el conjunto de raíces nerviosas lumbosacras que se extienden desde el extremo de la médula espinal (conus medullaris) hacia abajo dentro del canal vertebral 2. La compresión de estas raíces nerviosas ocurre típicamente por:
- Hernia discal lumbar masiva en línea media (causa más común, con prevalencia estimada de 0.04% entre pacientes con dolor lumbar) 1, 2
- Neoplasias, infecciones/inflamación, estenosis espinal y hemorragia como causas menos frecuentes 2
- La compresión directa mecánica, congestión venosa e isquemia de las raíces nerviosas producen el daño neurológico 3
Síntomas: Clasificación por Etapas de Progresión
Signos de "Bandera Roja" (Etapa Temprana - Reversible)
Estos síntomas requieren acción inmediata con RMN de emergencia y consulta neuroquirúrgica 1:
- Radiculopatía bilateral: dolor radicular bilateral y/o alteración sensorial o debilidad motora bilateral en miembros inferiores 1, 2
- Nuevas dificultades en la micción con control preservado: cualquier cambio nuevo en la función vesical, incluso sin retención completa 1
- Pérdida subjetiva y/u objetiva de sensibilidad perineal (anestesia en silla de montar en región perineal/genital) 1, 2
- Déficits neurológicos progresivos en las piernas 1
- Dolor lumbar con o sin ciática en distribución típica de raíz nerviosa lumbar 1, 2
Signos de "Bandera Blanca" (Etapa Tardía - Daño Irreversible)
Estos síntomas indican frecuentemente daño permanente 1:
- Retención urinaria o incontinencia, especialmente retención indolora (sensibilidad del 90% para síndrome establecido) 1, 2
- Incontinencia fecal 1
- Anestesia perineal completa 1
- Ano patuloso con pérdida del tono rectal 1
Patrón Temporal de Desarrollo
Los síntomas son gradualmente progresivos por naturaleza, desarrollándose típicamente en el transcurso de semanas o meses, lo que hace crítico el reconocimiento temprano antes de que ocurra daño irreversible 1. Este inicio gradual puede llevar a atribuir los síntomas a causas más benignas, retrasando la imagenología e intervención apropiadas 1.
Trampas Diagnósticas Comunes a Evitar
- Esperar la retención urinaria completa antes de referir: la retención es un signo tardío que indica daño avanzado 1, 2
- Retrasar la RMN cuando se sospecha el síndrome: la RMN debe realizarse como emergencia dentro de 1 hora de presentación 1, 4
- Confiar en la evaluación del tono anal: tiene baja confiabilidad interobservador, especialmente entre clínicos sin experiencia 1
- Subestimar síntomas sutiles: la evaluación sensorial es subjetiva y la alteración sutil de sensibilidad perineal se pierde o malinterpreta fácilmente 1
- Ningún síntoma o signo aislado tiene alto valor predictivo positivo: incluso combinaciones tienen bajo valor predictivo hasta que aparecen características de lesiones severas e irreversibles 1
Clasificación por Estadios Clínicos
El síndrome puede clasificarse en diferentes etapas con implicaciones pronósticas distintas 2:
- CESS (Síndrome de Cauda Equina Sospechado): síntomas de bandera roja presentes sin retención
- CESI (Síndrome de Cauda Equina Incompleto): disfunción vesical con control parcialmente preservado
- CESR (Síndrome de Cauda Equina con Retención): retención urinaria completa establecida
Los pacientes tratados en etapa CESI típicamente logran control vesical e intestinal normal o socialmente normal, mientras que aquellos tratados en etapa CESR tienen recuperación variable (48-93% muestran alguna mejoría) pero muchos requieren autocateterismo intermitente, evacuación manual de heces y/o irrigación intestinal 1, 2.
Diagnóstico por Imagen
La RMN de columna lumbar sin contraste IV es el estudio de elección con sensibilidad del 96% y especificidad del 94% para patología de cauda equina, proporcionando visualización óptima de las raíces nerviosas, espacio epidural y grado de compresión necesario para decisión quirúrgica 1, 2.
- La TC tiene sensibilidad extremadamente baja (solo 6%) para identificar absceso epidural y compresión neural, y no puede visualizar adecuadamente el contenido intraespinal, espacio epidural o compresión de raíces nerviosas 1
- No confiar solo en hallazgos de TC para descartar el síndrome: la baja sensibilidad significa que compresión neural significativa puede no detectarse 1
Manejo de Emergencia
La descompresión quirúrgica de emergencia está indicada para todos los casos de síndrome de cauda equina incompleto con compresión radiológica severa 1. Mejores resultados se asocian con cirugía dentro de 12-72 horas del inicio de síntomas comparado con cirugía más retrasada 1, 2. Solo una minoría de pacientes con déficits severos post-síndrome retornan al trabajo 1, 2.